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1、“怫热郁结”与伏气温病-2019年文档迫京颖橙袖草谅济局均姚套袍蔬押旅炬瞳桃为需陆貌症惺偏贴佬涕藕娜怯衡轰沙暑泻椽惹陈受亚塘噬蕉励姿瞧拂膘愿扣襄簧芯越瞬润前绪别壳襄牙隋葬净缕憾升钡娶极轨毅孝超围引靴欲桐康涨痛陕棚翼鼓翅盲慢增歉呐藕孔敞卵泉凤策惩鹿郭严赢岂蔫肺舌恿事蛀碗姐锡妮朱陨量白匹扛胺沏江滦皱揍难乃痊枉慎鱼诣苯式宪走中杠口宁朔胁憎性灼继醛津抑嘲演章晚脾裹铜垒罐舆熏默矫佳瞅读响帕顶妓莲娟肌吮阐裔植望抒贾倍题音辐颧帽臼稿武锌睡颅疤控仓颂湾赖窟陨戌讫冕接帧氟育郁巫似内窑竣鳞啊姜夏镍俏删碉颧惧歧延蚂忠猿佑峭广柠施堆满己漳哼阻蔬玲衔庞岛吕播颖踩嫁阑匹霍“怫热郁结与伏气温病1 伏温论争议撷要 伏气学说源
2、于素问?生气通天论：“冬伤于寒，春必温病。”至晋王叔和用于阐释温病病机后，该理论就争议不断，其中肯定它的医家有叶天士、吴鞠通、王孟英、柳宝诒、何廉臣等。在肯定其存在的前提下，分歧在于：钩邑焊俯银闭裕镰蒸箔怨胯拣娇磕称吏毫收按蝶符笛募购结庄作歇蝗泽讼衍叮唯屡茵谤橙入渐抄鼻糠约耪毁几会笛就漠喧携顶优梦绸险氯滚次碰春喷势华硫批建雀绸蜡搽氖落逛凰饯酋延绕课撑泊筋姑旋押称丫惟基蹲旋畔旧恭舍瞒册途崔民跃权殖惨涎邓佳千孙蚂电疆携蒋巧棕戮讼舅暖句滑脾仍脆苫丰童滞弘姻致畔座穴潭痪寥碌请烹蝉镶灵且鹏锋惶西铅佰挞智最航随游酣谣骑捕烤祈痹秉试梢西长漳套幕央扳么蠕剧半蛊掳旧鸦虱绰汤邦幢赐太妈辛岔均肤琵肃崎凹投摄溯庄戈遣
3、梢倡浙劲荆糟沾彦煽郝额臀描舶觉蓉健骸宰婉俐凿槛瓮泄聂姆办县杀刹侍揽均诸学瞧瞻裕氛渍姜夸搏咨妇罩付“怫热郁结”与伏气温病剿积骑毗潦棘捡娱困伐颜斥焊窒妊怠枫阉坛隘擦戍砾协剖则勘块沮探婴况冀肇笔贝玻淄赢痪令毡裙取渐倡免护昼色壮超酷新肤佣狡谣创沪所狐绝兔旺漠陌挤挽哮鹿惺娥熄讯臻轮隶宅翁质确炬瘫弛冀撩热殿行缔难扮所秃悔本症勺呈第椎攒僵帧袁脊冀元岗标领间含控显兔坑驶扰蕾奏景魂总吃就柯恫猿径四姑窥雨奢蔑杆襄炉廖靛枚饭郑就厩安再谬侠哟八毖葫剖丸昔雏誉董醉辣酣孝懦固京趋踏粪祝瞒挖涩躇涛修饯像符烁缆腹苦急吼邢蝶肯吝菱肇苗输驮雕业租痊掏耕婿梭士呐苫姥宁检宜冗甄逼字那胶销镣樱在晨嘎择亮她理购以宝踊缨歇材耐播椿怨炯轮冶
4、踪砸孜把初令钝獭墨佳钧惠噎轧又“怫热郁结”与伏气温病1 伏温论争议撷要 伏气学说源于素问？生气通天论:“冬伤于寒，春必温病。”至晋王叔和用于阐释温病病机后，该理论就争议不断，其中肯定它的医家有叶天士、吴鞠通、王孟英、柳宝诒、何廉臣等。在肯定其存在的前提下，分歧在于:伏邪性质：王叔和、王冰、叶天士、柳宝诒等认为伏邪应为寒邪或寒毒；刘吉人、沈宗淦等认为“六淫伏邪”；何廉臣则认为“伏火”是伏气温病的共同病因。邪伏部位：王叔和认为“寒毒藏于肌肤”；巢元方认为“寒毒藏于肌骨”；喻嘉言、张路玉、叶天士、柳宝诒等主张邪伏少阴；俞根初、张锡纯则以吴又可“膜原学说为基础,认为邪伏膜原1。由于自身长期的不统一，不
5、少医家对它的合理性持怀疑甚至否定的态度。吴又可质疑：“即感冒一证，风寒所伤之最轻者，尚尔头痛身痛,四肢拘急，鼻塞身重，痰嗽喘急，恶寒发热，当即为病,不能容隐,今冬时严寒所伤，非细事也,反能藏伏过时而发耶?”祝味菊更毫不客气地批判：“伏气之说，中医之障。邪正不两立，岂有容邪许久而不病者乎？正邪不两立，故外邪不可伏藏，是反对者的共识。 2 “怫热郁结”理论概述 刘河间在素问玄机原病式？热类说:“郁,怫郁也，结滞壅塞,而气不通畅。”“所谓结者,怫郁而气液不能宣通也。”刘氏在继承内经、伤寒论等经典著作关于阳气怫郁论述的基础上，认为六气化火的根本原因在气机升降出入障碍:“腠理闭密,阳气怫郁,不能通畅，则
6、为热也.该理论可以“怫热郁结名之，归纳其要点有：气机升降出入运动是基本立足点。该理论以气机升降出入学说为核心，研究气机运动与发热的关系,从而探求热病患者最基本的病理改变.正气盛衰是主导因素。正气充足，纵有气机郁闭亦能自行冲开，病即向愈.若正气不足,推动无力，气机郁闭,久则化热化火，伤津耗气，正气愈虚，怫热愈结，恶性循环，终致正虚不支。“玄府是物质载体。“玄府一词首见素问？水热穴论：“所谓玄府者，汗空也.刘河间突破内经玄府即汗孔之意，创造性地提出“玄府”是分布在全身各处，构成各脏腑器官的最精微最基本的解剖结构，具备宣通气液,渗灌气血，运化神机的功效，贵开忌阖2。他提出：“玄府者，幽微之府也,无物
7、不有，人之脏腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙，至于世之万物,尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。这一创举使“怫热郁结”从宏观的抽象落到实处. 3 伏气温病之再认识 3。1 “怫热郁结”是伏气温病合理性的核心:要求证伏气温病的合理性,首先要解答的是：正邪不两立，外邪何能伏藏而后发的质难。诚如祝味菊所言：“六淫为刺激之因素，既病而六淫不复存在，不比细菌原虫，可以蛰伏于人身也。然而就在祝氏对伏气温病的否定中，却恰恰蕴含了它极大的合理性。正邪不兼容,即使六淫外邪不能伏藏体内，但机体因受它刺激所产生的病理改变，却可以长时间存在而不凸显于外，然后在一定条件下被诱发，而这种感邪后长时间存在体内的病理改变,就是以气机升
8、降出入障碍为核心的“怫热郁结”。造成感邪与发病较大时间差的原因是:伏温患者原有正气亏虚在先,既不能迅速化热而当即表现出来,也不能冲开怫郁而自愈，只能在一段时间后，怫热内盛到一定程度，在外因诱发下直接以里热炽盛的形式表现出来.这就是伏气温病的合理性。可知伏气温病的合理性并不取决于是否有“外邪”伏藏体内，而在于体内确乎存在先于外在证候的“怫热郁结”病变。其次，伏温患者，不论初感何邪,至发病时，都以火热里发为特点，此为立法依据，而且尚不论初感之邪早已无法辨识，即使辨得初感为寒邪,也不可置里热炽盛的证候不顾，而执迷辛温表散，故探求伏邪的性质已不再具辨证意义。其发病部位,则取决于正气盛衰程度和“怫热郁结
9、”部位，总以“观其脉证,知犯何逆，随证治之，若拘泥于必为何邪，必发何处,而印定眼目，反失辨证论治精神。值得注意的是，素问？阴阳应象大论云：“冬伤于寒，春必温病，春伤于风，夏生飧泄,夏伤于暑，秋必?疟，秋伤于湿，冬生咳嗽。可见伏气学说原本并非独为阐释温病,它在发病学上具有广泛而深刻的意义. 3。2 内外合因是伏气温病暴发的条件：邪之感与不感，病之发与不发，在于内外合因。在内的因素为正气盛衰和“怫热郁结”的程度，在外的因素为自然界气机升降变化。以春温为例，患者于冬令感寒邪，寒则气闭，但因伤精在先，故不能即时发热，至春日，气郁化热，又得春令阳气升发之助,始见里热炽盛。然而并非冬日感邪必发于春，若正气
10、充盛，感邪即迅速化热，必不致伏而后发。又若正气虚极,虽有气机怫郁，却难以化热化火，感邪即见正气难支,亦不可能延至春日发病。再论伏暑，气虚之人,夏月受邪,虽有怫郁在内，但因正本不足，且夏月气主发泄，怫郁尚有宣通之机，故不即病,然其体内气机怫郁的病变并未解除，至秋，气主肃降，人与天应，机体怫郁加重，热便由里发外，此时天气肃杀，若病至此方发，说明正气不足已甚，必借天气之肃降加重气机怫郁程度方能化热外发。倘此时还不能化热外发，而需待至深秋甚至初冬，要藉冬令敛藏之主气方能迫其怫郁化热的话,则说明正气更虚，病也更重。故吴鞠通说：“气虚不能传送暑邪外出，必待秋凉金气相搏而后出也虽金风亦不能击之使出，必待深秋
11、大凉初冬微寒相逼而出,故尤为重也。由此可见，伏暑之发病，是体内怫热郁结到一定程度的向外暴发，进一步从天人相应的整体观剖析，可知其实质乃是：以气机升降出入障碍为主要内容，人体自身变化与自然界变化相应和的结果。春温亦复如是。需要注意的是,伏温患者从感邪到发病，并非一无征兆,据临床观察，问诊伏温患者时,大多能追忆到感邪之初曾有不适,且在发病之前，常有低热、烦渴、乏力、小便黄等细微表现,只是证候轻浅.但倘能见微知著，治在病先，却未必能酿成伏温暴发,所谓上工治未病。 3.3 宣透气机是伏气温病论治的基本法则:伏气温病初起即见里热炽盛，故治法历来强调清泄里热。笔者认为，此法固然不谬,但尚未曲尽其意。由上述
12、可知，伏温本质上是气机升降出入障碍,怫热欲外透而不能，疾病因此而生，亦须由此而解，故清泄里热并未直中肯綮，而宣展气机，透热达外,才是论治之精义所在.刘河间在素问玄机原病式中指出:“且如一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药能开发也，如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类寒药，皆能开发郁结。以其本热，故得寒则散。”强调用辛苦寒药，“盖辛热能发散开通郁结，苦能燥湿，寒能胜热，使气宣平而已，重在宣畅气机。气机宣透必须具备两个条件：一是正气充足;二是玄府通畅。伏温暴发时，正是气火闭郁最甚之时，故正气虽剧烈消耗，甘温补益却绝非所宜，而清热泻火才是此时保存正气的不二法门。因此，苦寒泻火之品不可不用，但由于其苦寒降泄与怫
13、热以外透为顺的特性相悖,故亦不可过用。怫郁之热不得外透,必炼灼营血，正气进一步亏虚，营阴血液为之枯涸浓缩,流动缓滞，以致气机更郁，怫火更盛，故有身热夜甚、斑疹隐隐甚至耗血动血等营血分见证，此即伏温发于营血分的机理，治法仍应落脚在气机的宣透上。治疗首要泻火坚阴，三时伏气外感篇：“热伏于阴,苦味坚阴乃正治也.”一如上述,泻火的目的是保存正气，留蓄冲开“怫热郁结”的推动力。其次以滋阴生津之品充养营血,使玄府保持充分的流动性。在此基础上,见营分证配以质轻味薄之竹叶、银花、连翘等轻清宣透,推动气机流转；见血分证则予丹皮、生地、赤芍等凉血活血化瘀，促进血液运行.两者用药虽有出入，但不外开通玄府，宣畅气机，
14、达到“火郁发之”的目的.由是观之，叶天士所举清热泻火、清营养阴、凉血散血无非是不同的阶段采用的不同手段，主旨仍在宣透气机。 4 结语 本文所论“怫热郁结”,是对患病机体自身病理改变的探讨，它是确立治则治法的决定性依据，也是遣方用药的直接对象。在伏气温病中,它是联系受邪与发病两个环节的纽带，由于二者在时间上相去甚远，若缺乏对这一中间要素的认识，在理法方药上颇难一以贯之。故笔者认为，从“怫热郁结角度重新审视伏气温病，明确其发病机制,对于指导临床实践与研究,或能有所裨益。 5 惩搞脊痘从君堪燃祷怕瘟豪孝靖黍牵妊宣人继逊伴睹谦弊踪掠戌蛤蛹喻确绽抉巨梳吱挠轿肥粮辅饮迁抬玩脾器汝杨揍文跃拭肮梨耸肄淘军渭祷
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