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1、异病同投 平胃建功山西中医学院夏津滨病案一：张某，女，21岁，体胖，便秘4年余，34天一次大便，且排便不畅，量少，平时常自觉肚脐周围硬满，喜食肉，食后腹胀，欲食而不能食，小便调，眠可，月经调，量少色暗；舌淡红苔白脉细弦。证属脾气不足，湿阻胃肠，传导无力。治以健脾化湿，行气通便。处方：生苍术12g 厚朴9g 陈皮9g 炙甘草3g 生大黄6g 生山楂9g 五剂服药后，大便通畅，日一次，腹胀减轻，纳可。嘱其再服三剂。服后诸症皆消。病案二：夏某，男，23岁，体瘦，大便不成形伴腹泻一月余，加重两天，现大便臭秽，粘滞不爽，小便色黄；少腹隐隐作痛，按之痛甚，胸部时有不定位隐痛；嗳气频作，纳少，易饥，偶有烧灼
2、感，饥饿痛，舌红苔心腻脉弦缓。证属脾虚湿盛兼有食积，治以健脾化湿，行气导滞。处方：生苍术12g 厚朴9g 陈皮9g 炙甘草3g 生大黄6g 生山楂9g 三剂服药后，诸症皆减，停药后两天告知诸症皆无。体会：病案一：便秘即指大便秘结不通致排便间隔时间延长或排便困难, 是临床上常见的症状之一。多种疾病均可引起便秘，多是大肠积热（气滞或寒凝）或阴阳气血亏虚，使大肠的传导功能失常。临床治疗便秘应辨明虚实寒热（多有实秘、虚秘之分），后予治疗。笔者在临床实践中发现，以实热秘为多，但湿秘亦多，且患者多选择三黄片、牛黄解毒片之类，初服疗效甚喜，久服则效不佳，且出现很多弊端。熟不知，热证宜清，湿邪难解，又久服清泄
3、之药、攻伐之剂，致脾肺气虚、精血受伤之自然之理。素问至真要大论云：“太阴司天，湿淫所胜大便难。”患者脾气不足，复感受湿邪或过食肥甘厚腻，可导致湿邪阻滞胃肠，气机不畅，大肠传导失司，糟粕内停不得下，致使排便周期延长或排便困难。宋代严用和济生方将本证分成五类，称为“五秘”，即风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘，其中的湿秘是指现在常见的因脾虚而导致传导不利的便秘。对于此种便秘，医者在问诊和辨证时，应根据患者的饮食习惯或者大便的质地来判断是热秘还是湿秘，而非见到便秘就纯用攻下之法，全然不顾患者体质。笔者对于此种便秘投以健脾化湿、行气导滞之平胃散，方中加山楂以“醒脾气，消肉食，破瘀血，散结消胀”（随息居饮食谱
4、），加大黄以“推陈致新，去陈垢而安五脏”（汤液本草）。病案二：泄泻为临床常见病、多发病之一，多因感受外邪或饮食、情志所伤，常易累及脾胃，脾阳不振，湿自内生，而脾喜燥恶湿，得阳始运，遇湿则困，湿邪下注肠道而为泻。罗氏会约医镜泄泻谓：“泻由脾湿，湿由脾虚。”杂病源流犀烛泄泻源流说：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。”景岳全书泄泻曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”可见，脾虚与内湿互为因果，或因脾虚生湿，或因湿盛困土而致脾虚。如果纯用补剂则会碍脾胃运化，反而加重病情。采取祛湿健脾，使胃气得平，平胃散实
5、为最佳方剂。方中加生大黄“荡涤肠胃，推陈致新， 通利水谷，调中化湿，安和五脏”（ 神农本草经），加山楂以“化饮食，消肉积、癥瘕、痰饮、痞满吞酸”。（本草纲目）平胃散的理解：中医素有异病同治和同病异治的治疗原则，异病同治是指不同的病证，在其发展过程中，出现了相同的病机变化时，采取相同的方法进行治疗。临床上异病同治者较多，然异病同药甚至同剂量者却少之又少。上述两则病案为笔者和吾师（山西中医学院第二附属医院高建忠副主任医师）的两则病案，完全不同的两种疾病投以一样的药难道纯属巧合吗？平胃散真有奇效？这正是中医魅力所在。平胃散出自太平惠民和剂局方，是一首治疗湿滞脾胃的基础方，后世将其誉为“治脾圣药”。删补名医方论中说：“内经以土运太过日敦阜，其病腹满；不及日卑监，其病留满痞塞。张仲景制三承气汤，调胃土之敦阜；李杲制平胃散，平胃土之卑监。培其卑者而使之平，非削平之谓。名日平胃，实调脾承气之剂。”可见，平胃散用于湿困脾胃者，使湿祛脾健，而胃气得平，故方名“平胃”。湿滞脾胃，表现为阻碍气机，见脘腹胀满暗，消化迟钝，不思饮食；下行而大便糖稀或大便粘滞不爽；湿滞胃气，则恶心呕吐，嗳腐吞酸；湿性重浊，故见肢体沉重，倦怠嗜卧等，治以健脾化湿，平胃散实为最佳方剂。
