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1、附件1:医疗机构配置乙类大型医用设备申请表设备名称：医疗机构名称：填报日期：四川省卫生厅制填表说明1. 凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报 本表，不得空栏。2. “年门急诊人次和年住院病人手术人次均为申请时 的上一年度数据。3. 相关/同类设备：若医疗机构属于初配设备，则只能 以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如 初配CT,就以X光机利用情况作为参考初配MRI、DSA、SPECT、 LA则以CT（配 MRI若无CT,可以以X光机作为参考）的利用情况 作为参考；若医疗机构属于增配设备，则以同类设备的利用情况 作为参考。4. “主要性能和用途应详细反映该设备可应
2、用于哪些临床 学科、具体效用。5. “资金来源系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为 多方，请分别注明各种来源所占比例。6. 操作人员资质情况系指在执业注册机构为申请医疗机 构的工作人员情况，不含院外、夕卜聘专家。7. 本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅 各存一份。大型医用设备配置申请表一、基本情况医疗机构全称：法人代表姓名：联系人：联系电话：详细地址：医疗机构等级：业务用房面积（平方米）:月服务人口（万人）：月服务面积（平方公里）:辖区居民人均年收入（兀）：交通条件（填平原、丘陵、山区）：卫生技术人员数：影像学主治医生及以上职称人员数（分别列出）：二、医疗服务利用情况年门急诊
3、人次：年住院病人手术人次：年出院病人数：床位使用率：住院病人疾病前5顺位：编制床位数：开放床位数：三所申请设备情况设备名称（包括英文）:主要性能和用途（可另附页）：机构设备已配置数：拟装备机型及规格：是否是临床实用型（CT、MRI、LA）:资金来源：四、与此设备相关（科室）情况相关科室名称：相关科室的年诊疗人次：主要辅助设备名称及数量：拥有现有同类/相关设备年数年现有同类厢关设备利用人次：相关/同类大型设备年诊断符合率：相关/同类大型设备检查阳性率：五、操作人员资质情况姓名教育程度专业职称资格名称证书编号4六、可行性论证报告（在附件中录入）医疗机构签章负责人签名单位公章年 月 日市（州）卫生局
4、意见负责人签名单位公章年 月 日1. 申请配置的必要性和依据（1 ）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和 财务状况、学科建设规划等）（2）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康 状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、社会效益）（3）医疗机构目前医疗服务的利用情况及相关设备的利用情况分析2. 申请购买该类设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）及对 临床、科研工作的作用3. 人员资质情况（使用大型医用设备的医师、操作人员和工程技术人员培训和持证 情况）4. 购置总投资、经费的来源和筹措计划、该设备的预期使用情况及社会经济
5、效益分 析（必须包括预期年利用人次、预期使用年限、次均成本和投资回收期等内容）(1 )预期使用年限:(2 )每周使用机时： 样品数：人次数:(3)预期年检查人次： 人次 (3)次均成本:(4) 年经济收入：万元(5) 年折旧费用：万元(6) 年维修、消耗费用估计：万元(7)科室直接人员费用万元(8)医院相关管理费用万元(9)年收支结余率 (10 )成本回收期: (11 )计划启用日期:1)2)3)6. 配套条件说明：(1) 房屋、水电等条件，防护、环保等实施方案(2) 有无零配件、消耗品来源，能否满足要求(3) 有无排污放射等问题解决措施(4) 其它7. 维修和保养条件乙类大型医用设备信息登记
6、表序号市/地/州医疗机构全 称地址卫生 技术 人员 数床位数年门急诊量所有制 形式医院等级医疗机 构性质设备名称设备型 号生厂1南充市南部县 中医院南部县南隆 镇东街49号2103008万全民二级乙等中医医院234填表人:盖 章:填表说明：1. 本表包括省内的所有乙类大型医用设备。2. 序号：请以市、州为单位，依次编号。3. 医疗机构全称：请按医疗机构执业许可证登记的名称规范填写。4. 卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫5. 床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。6. 年门急诊量：以上年度年底为准。7. 所有制
7、形式：分为全民、集体、民营、夕卜资4类。8. 医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等。9. 医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门10 10. 设备名称：请按设备规范名称填写，不得以英文缩写代替。11. 购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。12. 资金来源：分为（1）完全财政拨款、（2）部分财政拨款、（3）自筹（包括国内银行贷款）、（4）捐赠、（5）国外贷款、（6）租赁、（7）合作经营、（8）其他等八种形式，如果资金来源为多方，请以占
8、比例最大的来源为准填写，并注明顶13. 出厂时间：指具体生产时间，到年即可。14. 配置时间：请按到货时间填写，到年即可。15. 设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。医疗机构更新乙类大型医用设备申请表设备名称：医疗机构名称：填报日期：填表说明1. 凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报 本表，不得空栏。2. “日均门诊人次和年手术人次均为申请更新时的上 一年度数据。3. “配置许可证号指卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置 许可证编号。同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。4. 出厂时间指具体生产时间。5. “配置时间指设备具体到货时间。6. 使用情况应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次， 年均开机天数和故障天数等情况。7. “更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用 情况、临床、科研工作和学科建设等情况。8. “对拟更新设备的处理意见应具体说明如何处置更换下 来的设备。9. 本表一式三份，医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各 存一份。
