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1、五、参考资料1.现代临床医学模式循证医学简介司法部门打击犯罪需要依靠可靠的证据。与此相似，在现代临床医学实践中，如何获得最好的证据也至关重要。20世纪80年代以前，临床医学基本上是一种经验医学。在实践中，医生是根据个人的临床经验，以高年资医生的指导，以及教科书与医学刊物上零星的研究报告为依据处理病人的，而往往忽略最新的临床研究结果，即忽略知识的更新而轻信权威专家的意见，因而往往会作出错误的临床决策。对某一疗法的评价，往往是重视短期效果，而对其后有可能产生的重大疾病（如中风、心肌梗死等）的发生率及死亡率等远期效果则关心不够。1992年，一种与此不同的医学模式循证医学，在经过十几年的探索后诞生了。
2、在此后几年中，循证医学发展迅速、日趋成熟。循证医学就是以现有最好的临床研究结果为依据，制定诊断和治疗方案，以取得最佳治疗效果。其本质是医生在采集病史和对病人进行详细的身体检查的基础上，根据诊治中的具体问题，进行有效的文献查询，找到正确可行的方案，作出诊治决策。当然，医生的临床决策还需被病人接受，并进行合作才能发挥最佳效果。因此，医生和患者间平等友好的合作关系也是成功实践循证医学的关键因素。简言之，循证医学是将最好的临床研究证据，医生的临床实践经验和病人的合作三者紧密结合，从而产生最好的治疗效果。治疗过程结束后，还要进行追踪和再评估，以修正错误，发现更好的治疗方法。看来，找到最佳证据是重要的一环
3、。那么，什么是最佳证据呢？假如要检测某一药物或疗法对某一疾病的治疗效果，就需要几千，甚至几万名患者的参与和多家医院的协作。研究中，需要将参与者随机地分配至实验组和对照组，参与研究的医生并不了解某个具体病人究竟属于实验组还是对照组，患者也不知道服用的是某药物还是对照药物。研究中，既要观察近期临床指标，还要以寿命，总死亡率、致残率，严重脑、心、肺和肾疾病的发生率，生活质量和效益成本比作为评价标准。因此，此种研究大多需要持续数年，甚至十几年。由于研究组和对照组是在同一时期比较，而且实验研究的条件和环境都保持一致，这就增加了实验的可比性，排除了干扰因素，得出的结论可靠和具有说服力。最后，还需将这些合格
4、的单个研究结果进行分类、归纳，经过综合分析后可成为更为可靠的证据。十几年来，利用类似这样的研究发现，一些理论上应该有效的疗法，实际上却无效或弊大于利。例如，研究发现，应用多年的治疗心衰的洋地黄类药物，并不能延长心衰病人的寿命；常用的I类抗心律失常药，虽然可暂时恢复正常心率，却可导致死亡率的上升。相反，另一些以前被认为是无效的治疗方法却被证明效果极佳。例如，药理上已证明了某种受体阻断剂对血糖代谢有不良作用，但研究发现，此药却能明显降低糖尿病并发心梗病人的总死亡率和再度梗死率。1993年开通的世界范围内循证医学协作网，可以帮助人们查阅到可靠的临床研究证据，已在发达国家发挥出多方面的作用。例如，英国
5、的医疗机构就是根据这一系统，改变了对急性哮喘病的治疗，使每位病人一年可节省数千英镑费用；在丹麦，一份关于孕妇例行超声检查的系统评价，使丹麦卫生委员取消了对孕妇进行例行超声波检查的决定，为个人和国家节省了不必要的开支。循证医学的出现并非偶然，它是社会发展和科技进步的必然结果，充分体现了以病人的利益为核心的人文精神。循证医学可对医疗法规、医疗保险政策的制定，以及应对重大疾病发生时的策略起关键性的作用，能产生重大的社会与经济效益。事实上，循证医学模式的采用，并不需要对医疗资源作过大的调整，投入少量经费就可获得明显的临床实用效果。循证医学对医学的贡献，可以与人类基因组计划相当，因而它与疫苗、医学影像学
6、并列为20世纪现代医学最伟大的成就。目前，我国临床医学还多以传统模式的经验医学为主，循证医学在临床诊治中的应用和科研等方面非常薄弱。要赶上国际先进水平，缩小与发达国家的差距，提高循证医学的水平，尚需国内医学界和行政管理部门共同努力。2.细菌致病的机理是什么？主要从以下两点进行说明。（1）毒力因子（toxic factor），即细菌的致病物质细菌通过菌毛（pili,fimbriae）和非菌毛黏附物质（afimbrial adhesin）,如脂磷壁酸等实现细菌与宿主的接触，完成感染的第一步。然后依靠荚膜和微荚膜抗吞噬细胞吞噬、抗体液中杀菌物质的破坏，抵抗并突破宿主的免疫防御功能，再通过释放侵袭性胞
7、外酶的协助，实现其在体内的迅速繁殖。最后细菌在立足、定居、生长繁殖过程中，合成并释放多种毒性物质毒素，引起某种疾病。菌体表面结构和毒素都是重要的毒力因子。（2）细菌侵入机体的数量和途径引起感染的细菌数量取决于病原菌的毒力强弱和机体免疫力的高低。一般情况下，细菌毒力越强，机体免疫力越低，引起感染需要的细菌越少。另外，有一定毒力和足够数量的细菌，还需从适当的部位侵入机体才可引起感染。细菌就是凭借这些有利于自身繁殖并与宿主免疫系统抗衡的特殊结构，借助外部有利的条件，例如足够数量、机体免疫力低下等，最后通过分泌毒素等方式，引起相应的病理变化而导致疾病的。3.常用的抗生素是什么化学物质？目前常用抗生素可
8、以根据其化学结构分为以下几类：内酰胺类抗生素：分子中含有内酰胺环，如青霉素类。氨基糖甙类抗生素：具有氨基糖以甙键与氨基环乙醇相结合，如链霉素。四环类抗生素：含四环稠环基本结构，如四环素。大环内酯类抗生素：以大环内酯为基本骨架，如红霉素。抗癌抗生素 （蒽环类抗生素）： 为7，8，9，10-四氢-5，12丁省醌衍生物为配基，并在7位或10位通过甙键与一个或几个糖或氨基糖结合，如柔红霉素。多肽类：含肽键，如杆菌肽。其他：结构不同但尚未形成系列的抗生素，如新生霉素。4.真菌产生抗生素对其本身的意义是什么？抗生素是真菌正常代谢过程中产生的一种次级代谢产物。产生抗生素是真菌的一种自身防御性反应。真菌产生的
9、抗生素可以抑制或杀死对其敏感的细菌，从而使外界的生存环境更有利于自身的生长和繁殖。5.人体内的共生菌群能否产生抗生素？在人体内定居有正常共生菌群。一般情况下，它们对人体有益无害。正常菌群各成员之间彼此相互依赖，又相互制约，处于一种相对平衡的状态。抗生素是微生物的次级代谢产物，多为小分子化合物，对产生菌自身生长没有明显的需要，而对其敏感的微生物则有抑制或杀灭作用。在人体内的共生菌群不产生针对共生菌群中其他微生物具有抑制或杀灭作用的抗生素。6.目前抗生素的工业生产有哪些方式？抗生素的工业生产方式主要分为以下几种。（1）微生物发酵工艺：抗生素的工业生产主要是微生物发酵法。即由微生物产生并从代谢产物中分离获得。（2）基因工程菌发酵工艺:利用基因重组技术构建基因工程菌，通过基因工程菌，将所带外源基因进行高效表达，获得大量的外源基因产物，以此获得大量的抗生素。（3）对抗生素产生菌进行诱变处理后，产生新的抗生素。这种方法得到的抗生素发酵水平远高于野生菌株，更易于工业生产。（4）利用结构改造的方法，改变抗生素分子中某些基团，以获得较高抗菌活性和较低副反应的新衍生物，即半合成抗生素。（5）化学合成法：了解抗生素的化学结构后，用化学合成的办法合成抗生素。如氯霉素就可以化学合成。
