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1、经典选讲素问.至真要大论（节选）宜章县中医医院 范和平副主任医师【原文】寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故。帝曰：何谓逆从？岐伯曰：逆子者正治，从者反治，从少从多，观其事也。帝曰：反治何谓？岐伯曰：热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用。必伏其所主，而先其所因。其始则同，其终则异。可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已。帝曰：善。气调而得者何如？岐伯曰：逆子之从之，逆而从之，从而逆之，疏气令调，则其道也。帝曰：善。病之中外何如？岐伯曰：从内之
2、外者调其内；从外之内者治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内；中外不相及则治主病。帝曰：论言治寒以热，治热以寒，而方土不能废绳墨而更其道也。有病热者，寒之而热，有病寒者，热之而寒，二者皆在，新病复起，奈何治？岐伯曰：诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也。解析串讲原谅以前，先要明确两个概念，逆治（或称正治法）和从治法（或答反治法）。逆治法指的是逆疾病证象而治，即所选药物的属性与疾病的性质相反。适用于病情轻浅而单纯无假象的疾病。从治法指的是顺从疾病假象而治。适用于病势较重、病情复杂并出现假象的疾病。原文第一段的所有治法中全部讲的是逆治法
3、，然而只有“甚者从之”例外，讲的是从治法。按下来我们将一一论述，第一段主要讲的是逆治法，第二段讲从治法。逆治法即“微者逆之”适用于病情较轻或是病证比较单纯不复杂的病证。此处不仅小病轻病答为“微”，若是病重俚没有再现分钟的也称为：“微”。“寒者热之，热者寒之”，即寒病用热药，热病用寒药。中药具有寒热温凉的偏性，而其之所以能治病，正是以其偏性来纠正人体脏腑阴阳寒热虚实之偏，从而使人体的气血阴阳恢复协调平衡，达到治病的目的，所谓“阳盛则热，阴盛则寒”，故而用温热的药物治疗服盛的寒证，以寒凉的药物治疗阳盛的热证。“甚者从之”稍后我们结合第二段的从治法来阐述。“坚者削之”，坚指的是有坚实之证，如癥瘕痞块
4、，应当用药攻削它，例如瘀血阻滞体内，腹中产生积块，则须“破瘀消癥，软坚散结”药，逐渐蔟削，使之消失。后文“结者散之”，与此句意思差不多，指郁结之病当以散结之法治疗。“客者除之”，客乃是与主相对而言主，凡指外来邪气客于人体所致的病证，如六淫、疫疬、饮食、积滞等，均应驱除。可酌用疏风、散寒、清暑、祛湿、消导、化痰等法。后文“留者攻之”与此句相类，指邪气停留之证，当以攻下法治疗。“劳者温之”，虚劳一类病证，用温补法治疗。后文又提到“损者温之”，即虚损一类病证，也可以用温补法治疗。正如素问.举痛论说：“劳则气耗”，劳倦太过往往可致虚损，帮而劳倦和虚损往往不可截然分开，均可采用温补的方法，所谓“烽火生气
5、”，“少火之气壮”即是此意。“燥者濡之，急者缓之，散者收之”，津液枯燥，可用滋润药。急指的是拘急一类的病证，指对拘急强直之证如口噤难开、颈期待强直、手足拘挛等，应使其舒民缓弛，采用疏肝缓急止痉之法。所谓肝苦急，急食甘以缓之“。散指精气耗散一类的病证，此时当用收敛固涩的方法治疗。“逸者行之，惊者平之，止之下之，摩之浴之“，逸指安逸，由于过于安逸造成气脉凝滞、动土障碍之类的病证，可用行气活血通络的方法，使其通畅。惊悸不安、精神亢奋一类病证，可以镇静安神法平抑之。上之，病邪在上则要用涌吐或是升举的方法；下之，病邪在下则要用通泄法治疗。另外，在配合按摩、汤液浸渍洗浴治病的方法。“薄之劫之，开之发之“，
6、用具有侵蚀作用的方药治病谓”薄之“，比如用硫黄浴治疗疥疮等；以作用峻猛的方药劫夺邪气的治病方法谓”劫之“，如砒霜之用地截疟，罂粟壳之用于止泻等。开，这里指的是开窍法；发，意为诱邪的方法。接下来，第二段主要讲的是从治法，即“甚者从之“适用于病情较重或是病证比较复杂甚至出现某些假象的病证。此处不仅病情重，病变复杂，而且出现某些证候与病相不一致的病证，如真寒假热、真热假寒等，采用顺从其假象的方治疗。“逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也“，逆者指逆治法。正治，指正治法。所谓逆者正治”，就是说逆治法就是正治法。后一句即谓从治法就是反治法。“从少从多，观其事也”，李中梓的解释很好：“从少谓一从二兼管
7、，从多谓二从一逆也。事即病也，观其病之轻重，而为之多少也。”也就是说反佐药用多用少，取决于疾病的轻重情况。“热因寒用，寒因热用”，按此句之意，热药因为寒证而应用，寒药因为热症而用，秘史正治。但是此文乃回答“以何谓？”因此张为“热因热用，寒因寒用”之误，且下文“寒因寒用，通因通用”也是讲的反治法，故而改之。热因热用，前一热字是指热性药物。后一热安，是指热性的症状，然而此处的热性症状 乃是假象，实为真寒假热豆腐皮：寒因寒用，则是用寒性药物治疗真热假寒证。“塞因塞用，能因通用”，运用补益固涩的方药治疗正虚浮所至的胀满闭塞不畅病证，运用通利泻下的方药治疗结实下利病证。临床上某些因脾胃气虚失于运化而引起
8、的胀满，表现为饥饿时腹胀，进食后减轻，可以采用健糕点气的方法治疗，即是“塞因塞用”，伤寒热结胃肠，现出腹痛下利之症，可以采用清肠通便的方药治疗，即是“通因通用”。“必伏其所主，而先其所因”，“主”即指疾病的本质，“因”即病因。此一句乃是对上文的总结，说明反治法的关键在于抓住疾病的本质，寻找到致病因素，才能很好的治疗疾病。“其始则同，其终则异。可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已”，治疗过程中，虽然一开始好像药性和病情（疾病的假象）相同，然而至最后，假象消失真象显现则证情和药性就不同了。通过这样一系列的治疗，就可以达到目的治疗疾病的目的，可以破瘀消积，溃坚散结，并且调畅紊乱 气机。“逆者从之，
9、逆而从之，从而逆之，疏气令调，则其道也”，此一句可理解为对上治疗法则的总结，指出根据病人个人析病情，或用逆治法、或用从治法、或主药逆治而佐药采取从治法、或主药从治而佐药采取逆治法等等，然而要遵循的总则是调畅气机，使病人气血通畅和顺。下一段将根据病位的不同所采用相应的治疗法则：“从内之外者调其内；从外之内者治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内；中外不相及则治主病”，若疾病先从内生而传至于外则先调治内部之病，若疾病先从外生而传至于内则先调治外部之病；疾病先从内生而表现为外部症情偏盛则先调治内病再治外病，若疾病先从外生而表现为内部症情偏盛则先调治外病
10、再治内病；若不同病位病证无直接联系的，就先治主要的病证。提出治病要先以原病为主，倘若继发病比较重，则应该在治疗原发病的同时，治疗继发病。接下来的一段是承上文引出另一种反治法，即寒热的治疗方法。“论言治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨而更其道路也”，“绳墨”本来意思指木工制作木器用的墨线，在这里引早为规矩标准之意。此句讲一般的医生治病只是知道墨守成规，寒病用热药，热病用寒药，这治法本身也没什么错误，但是只适用于一般正常情况发展的病证，然而临床上疾病的复杂多变的，如果遇到异常的情况，就行不通了。下文就以举例的形式说了两种情况。“有病热者，寒之而热，有病寒者，热之而寒，二者皆在，新病复起，奈何治？
11、”比如有些发热证用寒凉的药物，或者有些寒证用热药，不仅没有取效，反倒又增添新的病变，就是何故呢？这里就涉及到治疗疾病的知常达变的问题。“诸寒之而热者取之阴”，热证用寒药无效说明此处所表现的热象并关实证乃是虚热，是因阴虚浮所导致的病证，因此属阴虚浮阳亢之证，故而要用滋阴之法达到降火的目的，即取之阴。“热之而寒者取之阳，所谓求其属也。”寒证用热药无效说明此处所表现的寒象并非实豆腐皮乃是虚寒，是因阳所导致的病证，因此属阳虚阴盛之证，故而要用益火补阳之法治疗，即取之阳。这样的治疗方法才是探求疾病本质的属性，治病求本的正确法则。钩玄（1）关于适事为故：内经知要注：“适事为故，犹云中病为度，适可而止，太过
12、以伤正，不及以留邪也。”“适事为故”，中医治病这第一准则，诚能做到，谈何容易。当今治癌，方法甚多，或化疗，或放疗，可介入疗法，药虽可抗病，但正气每每壮伤，因而能坚持始终者太多。愿望虽好，药也中病，但后果尚不尽如人意。中医治病，虽有许多长处和优势，如注重整体治疗，副作用较小等，但新式不是所有的主药者没有毒副作用。中医文献中“药邪”一词，足证古人已经认识到误码率治致病的危害性。内经称药皆为“毒药”。且分为大毒、小毒、常毒及无毒，此“毒”字含义虽与现代所称不尽相同，但已蕴示不可滥用。故五常政大论明示：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，
13、无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。”这经文是对 “适事为故”的最好注脚。说明用“毒药“治病不可使尽，以防损伤正气，强调用谷肉果菜等食疗方法以扶助正气，如尚不能克邪，原法重复使用，可见古人用药十分审慎。曾治一晚期肝癌，出现腹水，黄疸等症，初投五皮饮，茵陈五苓散等不应，家属颇为焦急，病人之子系余老友，效不应手，自觉惭愧，遂改拟峻下逐水饮之舟车丸法，三剂后，水泻日行七八次，患者腹部略有宽松感，颇有谢忱之意。但再诊时察其形神憔悴，面色黑无华，皮肤松弛，全无弹性，此水泻过度有脱水状。施取出改拟健脾扶胃气法，惜乎为时已晚，正气已伤，神气半角去，不几日而去。掺思治病之全过程，患者虽罹绝证，但求生之望寄托于
14、医工，医工未能审慎，药过病所，以致回天乏术。教训殊为深刻，令终生难忘。当前中医所治之病，大多为慢性疾患，迭经“三素”挞伐，病未去正气削伐，抗病力渐减，这给医生治病增加了难度。鉴此，尤不可急功近利，缓病当以缓图，否则欲速则不达也，笔者的体会是：不治之症，先扶胃气；久病正虚邪恋，先以扶正；数脏兼病，先调气血；药不应手，兼以神养、食养。（2）先病而后逆者治其本：内经论标本者，含义颇多，所指不一。素问.标本病传论所去“病有标本”，将先病为本，后病为标，根据标本缓急，或本而标之，或标而本之。其理似简，然真要达到“正行无问”者，实非易事。一壮年，笃好笔耕，青灯黄卷，焚膏继晷，复遢风寒，终于病倒。3日来寒热
15、不退，头痛如裂，查白细胞正常，医以庆磊霉素静滴，2日后体温渐趋正常，面左耳突然失聪赴五官科医院检查，云属抗生素中毒，恐难逆转，经用辅酶A治而少效。听力测定左耳为零，右耳基本正常。患者惊诧，更医数家，人口一词。后经同事介绍，转诊于余。来诊时诉有鼻塞、咽痛，不思纳谷，微咳无痰，左耳有堵闷感，舌苔薄黄。细询病史，庆大毒素仅用2天，均属正常治疗剂量，断言药物中毒，颇可商榷。余以为此系触冒风热，邪阻络脉动，清窍不各所至。标本病传论云：“先病而后逆者治其本。”此风热袭肺为本，窍闭耳聋为标，治宜疏散风热，宣泄肺气，佐以通窍，药用“桑叶、滁菊花、桔梗、连翘、光杏仁、薄荷、山豆根、细辛、石菖蒲、甘草，先进5剂。
16、药后风热证减，左耳听力略改善。原方加蝉衣、玄参，续服7剂，听力大有进步，再进旬余，听力恢复正常。运用（1）“惊者平之”的临床运用：语出素问.至真要大论。对此句大多解释为：惊悸不安一类病证，以镇静安神法抑之。唯张子和在儒门事亲中有独到的见解：”平谓平常也，夫惊以其忽然而遇之也，使习见习闻则不惊矣。“从而明确提出“惟习可以治惊”，巧妙地把治病之因转化成治疗手段，并将其应用于临床。案例：卫德新之妻，旅中宿于楼上，夜值盗盍人烧舍，惊堕床下，自后每闻有咯，则惊倒不知人。家人辈蹑足而行，莫敢冒触有声，岁余不痊。诸医作心病治之，人参、珍珠及定志丸皆无效。戴人见而断之曰：惊者为阳，从外人也；恐者为阴，从内出也，惊者，为自不知故也；恐者，自知也。足少是胆经属肝木，胆者敢也，惊怕则胆伤也。乃命二侍女执其两手，按高椅之上，当面前下置一小几，戴人曰：娘子当视此。一木猛击之，其妇大
