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1、发病情况及发病因素喉咽（下咽）癌较少见。据上海市资料，喉咽癌的发病率男性为0.15/10万，女性为0.12/10万。中国医学科学院肿瘤医院收治的病 例统计，喉咽恶性肿瘤占头颈部恶性肿瘤的1.4%，占全身恶性肿瘤的 0.2%。据我国辽宁省统计资料，梨状窝癌占全部喉咽癌的79.5，喉 咽后壁癌占13，环后癌占6.8。据国外资料，喉咽癌的年发病率 为0.8/10万占头颈恶性肿瘤的5，占全身恶性肿瘤的0.3。然而， 喉咽癌的人群发病率世界各国各地区差别很大， 1987年世界癌症研究 机构（里昂）的统计，法国的科罗瓦多斯发病率最高，男性的喉咽癌 发病率为16.5/10万;其中农村为17.7/10万，城市
2、为15.7/10万。发病率 最低的地方是冰岛和以色列的波恩以色列，均为0.1/10万，女性发病 率最高的地方是新西兰的坡乐，为3.8/10万，最低的地方有德国的得 母瑞普、波兰的华沙和西班牙的诺瓦拉等，均为0。喉咽癌的病因仍不明，但一些流行病学研究表明，过量的烟洒 加上一些营养成分的不足，可能成为促癌因素。北欧地区的资料常提 到，在一些病人中，尤其是妇女，因缺铁性贫血造成喉咽部黏膜变化 （如黏膜变薄、黏膜生发层表皮钉突消失，细胞内糖原减少或缺乏）， 被称为Plummer-Vinson或Paterson-ke 11综合征这些病人易发展成喉咽 部癌。但近些年此类综合征尤其在美因以及瑞典等地巳很少见
3、到，因 此女性喉咽癌明显减少。在我国尚未见类似报道。其他因素如暴露在 肿瘤病毒之下、DNA基因缺陷以及来自胃食管反流对咽部的慢性刺激 等，也可能是发生喉咽癌的原因。解剖喉咽或称下咽部，位于喉的后方，介于会厌谷与舌骨水平至环 状软骨下缘之间，相当于第6颈推。喉咽部在临床上分为3 个解剖 区。1咽食管交界（环后区）：从杓状软骨水平以下至环状软骨下 缘2梨状窝：自咽会厌襞至食管上端。外界为甲状软骨板，内界 为杓会襞、杓状软骨及环状软骨3咽后壁：自舌骨上面（或会厌谷）水平至环状软骨下缘和两 会厌尖水平病理 病理类型：喉咽癌绝大多数（约 95）为鳞状上皮癌。 生长与扩散：喉咽部肿瘤大体以外突型为主，常有
4、中心溃疡。 肿瘤发展后向上可侵入口咽及扁桃体。梨状窝肿瘤位于内壁者常易侵 入喉内，造成患侧声带固定。肿瘤向颈部浸润可破坏甲状软骨，侵入 甲状腺及颈部软组织。近年来有人对梨状窝癌进行连续切片研究，将 其分为内壁型、外壁型、内外壁型及浅表扩展型等。其中内壁型和内 外壁型易导致半喉固定，并致喉软骨破坏，它和浅表扩展型梨状窝癌 在手术时，常需同时将全喉切除，以免术后复发。环后区肿瘤常易向 下发展到颈段食管。多数喉咽肿瘤呈现快速、侵袭性地扩展，部分原 因是由于喉咽周围缺少所谓天然屏障。有人还发现喉咽癌黏膜下扩展 范围平均在10mm左右，因此外科切缘必须距离肿瘤边缘lcm以上。然而肿瘤较少侵犯椎前筋膜，而
5、且少有多灶性肿瘤或所谓跳跃式病 灶。TNM 分期Tx 原发肿瘤无法估计T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌T1 肿瘤限于一个下咽分区，且最大直径等于或小于 2cmT2肿瘤超过一个分区或侵入临近结构，或最大直径大于2cm但 小于4cm，无半喉固定T3肿瘤最大直径超过4cm，或有半喉固定T4 肿瘤侵犯临近结构，T4a肿瘤侵犯甲状软骨、环状软骨，舌骨，甲状腺，食管腺、环状软骨，喉外肌及皮下脂肪T4b肿瘤侵犯颈动脉，椎前筋膜、或纵隔结构N 区域淋巴结Nx 区域淋巴结无法确定N0 无区域淋巴结转移N1同侧单个转移淋巴结，最大直径3cmN2N2a同侧单个转移淋巴结，最大直径3cm,但6cmN2b同侧多个淋巴
6、结，最大直径均6cm；N2c双侧或对侧淋巴结，最大直径6cmN3转移淋巴结最大直径6cm注：中线淋巴结被认为是同侧的M 远处转移Mx 远处转移无法确定M0 无远处转移M1 有远处转移转移喉咽癌淋巴结转移率较高，就诊时约50一60%有颈淋巴结肿大。 下咽病变中，以梨状窝肿瘤最易转移，占60一70%;环后转移率约40% 左右，但常有双颈转移，有时深入上纵隔。梨状窝癌肿庙治疗后有近 30%的病人有全身转移向。临床表现喉咽癌中以梨状窝癌最为多见，环后区癌甚少。但在欧洲一些 国家，如瑞典及英国则环后区癌较多，约占全部喉咽癌的30%40%。 梨状窝及咽后壁癌总者多为男性，环后区癌则以女性为多。临床很少 见
7、到T1病变，在病人有症状并到医皖就诊时，肿块已达到很大范围。 甚至，患者常常出现体重下降和颈部淋巴结增大之后，才产生与下咽 有关的症状。喉咽癌患者常伴以下临床症状:(1) 咽部异物感:起病时患者可有咽部异物感，常在进食后有食物 残留感，此症状可持续数月。(2) 吞咽疼痛:开始轻微，以后逐渐加重，可向一侧耳部放散(由 喉上神经放射至外耳道)。(3) 吞咽不畅:肿瘤增大到一定体积时，可产生吞咽不畅。(4) 声音嘶哑:晚期由于侵犯喉内或喉返神经所致。可以伴不同程 度的呼吸困难。(5) 咳嗽呛咳:肿瘤长大，影响吞咽功能，唾液或食物可呛入呼吸 道。(6) 颈部肿块约1/3病人因颈部肿块为主诉而来诊，通常
8、在上颈或 中颈部，咽部症状可轻微或无。间接喉镜检查可以发现原发 灶，有时难以发现。诊断与鉴别诊断一、诊断：(一) 咽喉检查下咽镜或硬食管镜检查，发现隐蔽的下咽肿瘤，同时进行活组 织检查。患者有以上症状时，除检查口咽部外，应使用间接喉镜，详 细观察下咽及喉部。环后区或梨状窝肿瘤有时不易查见，但注意周围 黏膜有无水肿，梨状窝有无积液，注意声带关闭时梨状窝是否开放等。 纤维喉键检查对于间接喉镜不易看见的病变何以比较直接地明视，也 可应用。(二) 颈部检查先查喉外部，观察甲状软骨外形是否增宽，喉床擦音是否消失。 在喉周围触诊，检查肿物有无外侵，甲状腺有无受累。检查颈部淋巴 结主要是颈内静脉淋巴结链，沿
9、胸锁乳突肌筋缘触模有无肿大淋巴 结。也应注意颈后三角及锁骨上淋巴结有无肿大。值得一提的是，颈 部淋巴结肿大，有时是喉咽癌唯一表现，为了确诊而轻易进行颈部淋 巴结切取活检，这是十分不幸的也是我们坚决反对的，除非确实无法 查到原发病灶。（三）影像学检查1常规X线喉及颈侧位X线片可以观察喉内及椎前软组织情况。梨状窝肿 瘤在侧位片看不见，但可以在喉道气管中见到密度增高，这是梨状窝 肿块软组织重叠的结果。当肿瘤在咽后壁、环后区时，可以明显看出 椎前软组织增厚，将气管推向前。喉体层片可以观察梨状窝情况，可 以看到喉内受侵程度。用碘油或钡剂作对比造影何以看到黏膜异常， 充盈缺损，并观察肿瘤范围。目前已较少应
10、用，为CT及MRI所替代。2.CT 及 MRICT可以协助确定肿瘤范围及临床难以发现的淋巴结转移。MRI 可以区分肿瘤与其他软组织影，并可以在立体的三个层次看到肿瘤浸 润。（四）活检及细胞学检查 在表面麻醉及间接喉镜（或纤维光导喉镜）明视下，取肿瘤组 织送病理诊断。如环后病变，除用内窥镜取活检外，也可应用拉网做 细胞学涂片。合并呼吸困难者，取活检应慎重。二、鉴别诊断（一）咽炎及咽喉官能症因喉咽处于隐蔽部位，原发灶较难发现，喉咽肿瘤患者常被误 诊为咽炎或咽喉官能症，凡咽部症状持续，应做间接喉镜检查，必要 时钡餐食管下咽造影，以排除恶性。（二）下咽部良性肿瘤甚少见。（三）颈淋巴结结核喉咽肿瘤，伴颈
11、淋巴结肿大时，往行被误诊为淋巴结核因颈部 肿块就诊时，必须详查鼻咽、口咽、下咽、喉及食管等处。治疗根据喉咽癌的病理表现，合理的治疗应当是手术、放疗肌化疗 的综合治疗。对于喉咽癌治疗综合治疗如何续贯进行有着不少争议， 本指南参考了美国N CCN（National Comprehensive Cancer Network）2005年版指南（Clinical Practice Guidelines in Oncology - v.1.2005），并根据国内及院内特点进行了修改，具体指南详见附表。 以下是对各治疗内容的具体解释一、放射治疗（一）放射源宜用高能射线体外照射，如60CO治疗机或加速器（二）
12、照射野及剂量射野设计应根据临床检查及影像学造影定位，如用模拟机定位 更好。通常对喉咽癌用两个平行相对野，上界在环状软骨下，后界包 括咽后壁。如有颈部淋巴结转移，放射野开始时应包括颈部。如有颈 后淋巴结转移，另行设计放射野，以免脊髓受量过高。根治放疗：原发灶:70 Gy （2.0 Gy/天）颈部：50 Gy （2.0 Gy/天）辅助放疗：原发灶:60 Gy （2.0 Gy/天）颈部：高危因素者:60 Gy （2.0 Gy/天）无高危因素者:50 Gy （2.0 Gy/天）二、化疗：诱导化疗：Cisplatin, 100 mg/m2 （第一天）+5-FU, 1000 mg/m2 /24小时（持续静
13、脉滴注120小时）三、手术治疗 下咽癌的手术治疗包括原发灶和转移灶的处理（一）颈淋巴结转移癌的处理原则 淋巴结转移率高是喉咽癌的一个特点，喉咽癌的治疗应当包括 对颈部淋巴结的治疗，既包括对已经出现的转移淋巴结的治疗，也应 当包括对N0的治疗。下咽癌于就诊时颈部淋巴结转移率可达50 60。下咽癌容易出现双侧颈部先后出现淋巴结转移。因此，下咽癌 治疗的开始，就应当包括颈部淋巴结的治疗，既应当治疗患侧，也应 当对对侧有适当治疗。考虑到淋巴结转移的具体发布，对下咽癌 N0 病例，可以行颈部放射或颈侧清扫术，对N1也可以颈侧清扫。对N2、 N3,应当行根治性颈清扫。（二）原发癌的手术治疗梨状窝癌：小于1
14、cm、外突型梨状窝癌可以选择单纯反射治疗 或手术治疗。外科治疗可以选择梨状窝切除术。对于T3期梨状窝癌， 病变引起喉固定，可以选择梨状窝切除及喉半侧切除；梨状窝切除及 喉近全切除或梨状窝切除及喉全切除，配合术前或术后放疗。对于T4 期梨状窝癌，肿瘤侵犯喉软骨架或颈段食管，可以选择下咽部分切除 及喉全切除；下咽全切除及喉全切除；下咽、喉全切除及食管部分或 全食管切除，配合术前或术后放疗。环后癌：早期环后癌少见，T1期可以选择单纯放疗，保留喉。 较大的肿瘤或放疗后未控制的肿瘤，可以选择下咽、后切除，喉气管 整复或喉全切除术。侵犯颈段食管，选择下咽、喉全切除及食管部分 或全食管切除。下咽后壁癌：早期
15、癌选择单纯放疗。放疗未控制或较广泛肿瘤， 可以选择部分下咽后壁切除、下咽、喉全切除及食管部分或食管切除。手术造成咽及食管缺损，可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌 皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。下咽部 分缺损，可以选择皮瓣、肌皮瓣修复。全下咽缺损，已经包括颈段食 管缺损可以选择游离移植空肠修复。全下咽、全食管缺损，选择胃咽 吻合或结肠移植进行修复、重建。体检穿刺胸部X片或CT 建议头颈部增强CT 或 MRI喉镜及食管镜检 查麻醉前访视 多学科会诊需要行全喉切除T1, N2-3; T2-4,任何N较早的T分期无需全喉切除多数的T1, N0-1较小的T2 （如23cm,限于个分区）, N0T1, N2-3;T2-3, Any NT4, Any N无法切除者 表1临床分期治疗较早的T分期无需全喉切 除-多数的T1, N0-1较小的T2, N0或放疗无高危因素高危因素:消退抢救性手术+ 颈清扫（见手术部分）化疗-（见手术部颈清扫观察阳性切缘或切缘太近神经血管侵犯 转移淋巴
