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1、发病情况及发病因素喉咽(下咽)癌较少见。据上海市资料,喉咽癌的发病率男性为0.15/10万,女性为0.12/10万。中国医学科学院肿瘤医院收治的病 例统计,喉咽恶性肿瘤占头颈部恶性肿瘤的1.4%,占全身恶性肿瘤的 0.2%。据我国辽宁省统计资料,梨状窝癌占全部喉咽癌的79.5,喉 咽后壁癌占13,环后癌占6.8。据国外资料,喉咽癌的年发病率 为0.8/10万占头颈恶性肿瘤的5,占全身恶性肿瘤的0.3。然而, 喉咽癌的人群发病率世界各国各地区差别很大, 1987年世界癌症研究 机构(里昂)的统计,法国的科罗瓦多斯发病率最高,男性的喉咽癌 发病率为16.5/10万;其中农村为17.7/10万,城市
2、为15.7/10万。发病率 最低的地方是冰岛和以色列的波恩以色列,均为0.1/10万,女性发病 率最高的地方是新西兰的坡乐,为3.8/10万,最低的地方有德国的得 母瑞普、波兰的华沙和西班牙的诺瓦拉等,均为0。喉咽癌的病因仍不明,但一些流行病学研究表明,过量的烟洒 加上一些营养成分的不足,可能成为促癌因素。北欧地区的资料常提 到,在一些病人中,尤其是妇女,因缺铁性贫血造成喉咽部黏膜变化 (如黏膜变薄、黏膜生发层表皮钉突消失,细胞内糖原减少或缺乏), 被称为Plummer-Vinson或Paterson-ke 11综合征这些病人易发展成喉咽 部癌。但近些年此类综合征尤其在美因以及瑞典等地巳很少见
3、到,因 此女性喉咽癌明显减少。在我国尚未见类似报道。其他因素如暴露在 肿瘤病毒之下、DNA基因缺陷以及来自胃食管反流对咽部的慢性刺激 等,也可能是发生喉咽癌的原因。解剖喉咽或称下咽部,位于喉的后方,介于会厌谷与舌骨水平至环 状软骨下缘之间,相当于第6颈推。喉咽部在临床上分为3 个解剖 区。1咽食管交界(环后区):从杓状软骨水平以下至环状软骨下 缘2梨状窝:自咽会厌襞至食管上端。外界为甲状软骨板,内界 为杓会襞、杓状软骨及环状软骨3咽后壁:自舌骨上面(或会厌谷)水平至环状软骨下缘和两 会厌尖水平病理 病理类型:喉咽癌绝大多数(约 95)为鳞状上皮癌。 生长与扩散:喉咽部肿瘤大体以外突型为主,常有
4、中心溃疡。 肿瘤发展后向上可侵入口咽及扁桃体。梨状窝肿瘤位于内壁者常易侵 入喉内,造成患侧声带固定。肿瘤向颈部浸润可破坏甲状软骨,侵入 甲状腺及颈部软组织。近年来有人对梨状窝癌进行连续切片研究,将 其分为内壁型、外壁型、内外壁型及浅表扩展型等。其中内壁型和内 外壁型易导致半喉固定,并致喉软骨破坏,它和浅表扩展型梨状窝癌 在手术时,常需同时将全喉切除,以免术后复发。环后区肿瘤常易向 下发展到颈段食管。多数喉咽肿瘤呈现快速、侵袭性地扩展,部分原 因是由于喉咽周围缺少所谓天然屏障。有人还发现喉咽癌黏膜下扩展 范围平均在10mm左右,因此外科切缘必须距离肿瘤边缘lcm以上。然而肿瘤较少侵犯椎前筋膜,而
5、且少有多灶性肿瘤或所谓跳跃式病 灶。TNM 分期Tx 原发肿瘤无法估计T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌T1 肿瘤限于一个下咽分区,且最大直径等于或小于 2cmT2肿瘤超过一个分区或侵入临近结构,或最大直径大于2cm但 小于4cm,无半喉固定T3肿瘤最大直径超过4cm,或有半喉固定T4 肿瘤侵犯临近结构,T4a肿瘤侵犯甲状软骨、环状软骨,舌骨,甲状腺,食管腺、环状软骨,喉外肌及皮下脂肪T4b肿瘤侵犯颈动脉,椎前筋膜、或纵隔结构N 区域淋巴结Nx 区域淋巴结无法确定N0 无区域淋巴结转移N1同侧单个转移淋巴结,最大直径3cmN2N2a同侧单个转移淋巴结,最大直径3cm,但6cmN2b同侧多个淋巴
6、结,最大直径均6cm;N2c双侧或对侧淋巴结,最大直径6cmN3转移淋巴结最大直径6cm注:中线淋巴结被认为是同侧的M 远处转移Mx 远处转移无法确定M0 无远处转移M1 有远处转移转移喉咽癌淋巴结转移率较高,就诊时约50一60%有颈淋巴结肿大。 下咽病变中,以梨状窝肿瘤最易转移,占60一70%;环后转移率约40% 左右,但常有双颈转移,有时深入上纵隔。梨状窝癌肿庙治疗后有近 30%的病人有全身转移向。临床表现喉咽癌中以梨状窝癌最为多见,环后区癌甚少。但在欧洲一些 国家,如瑞典及英国则环后区癌较多,约占全部喉咽癌的30%40%。 梨状窝及咽后壁癌总者多为男性,环后区癌则以女性为多。临床很少 见
7、到T1病变,在病人有症状并到医皖就诊时,肿块已达到很大范围。 甚至,患者常常出现体重下降和颈部淋巴结增大之后,才产生与下咽 有关的症状。喉咽癌患者常伴以下临床症状:(1) 咽部异物感:起病时患者可有咽部异物感,常在进食后有食物 残留感,此症状可持续数月。(2) 吞咽疼痛:开始轻微,以后逐渐加重,可向一侧耳部放散(由 喉上神经放射至外耳道)。(3) 吞咽不畅:肿瘤增大到一定体积时,可产生吞咽不畅。(4) 声音嘶哑:晚期由于侵犯喉内或喉返神经所致。可以伴不同程 度的呼吸困难。(5) 咳嗽呛咳:肿瘤长大,影响吞咽功能,唾液或食物可呛入呼吸 道。(6) 颈部肿块约1/3病人因颈部肿块为主诉而来诊,通常
8、在上颈或 中颈部,咽部症状可轻微或无。间接喉镜检查可以发现原发 灶,有时难以发现。诊断与鉴别诊断一、诊断:(一) 咽喉检查下咽镜或硬食管镜检查,发现隐蔽的下咽肿瘤,同时进行活组 织检查。患者有以上症状时,除检查口咽部外,应使用间接喉镜,详 细观察下咽及喉部。环后区或梨状窝肿瘤有时不易查见,但注意周围 黏膜有无水肿,梨状窝有无积液,注意声带关闭时梨状窝是否开放等。 纤维喉键检查对于间接喉镜不易看见的病变何以比较直接地明视,也 可应用。(二) 颈部检查先查喉外部,观察甲状软骨外形是否增宽,喉床擦音是否消失。 在喉周围触诊,检查肿物有无外侵,甲状腺有无受累。检查颈部淋巴 结主要是颈内静脉淋巴结链,沿
9、胸锁乳突肌筋缘触模有无肿大淋巴 结。也应注意颈后三角及锁骨上淋巴结有无肿大。值得一提的是,颈 部淋巴结肿大,有时是喉咽癌唯一表现,为了确诊而轻易进行颈部淋 巴结切取活检,这是十分不幸的也是我们坚决反对的,除非确实无法 查到原发病灶。(三)影像学检查1常规X线喉及颈侧位X线片可以观察喉内及椎前软组织情况。梨状窝肿 瘤在侧位片看不见,但可以在喉道气管中见到密度增高,这是梨状窝 肿块软组织重叠的结果。当肿瘤在咽后壁、环后区时,可以明显看出 椎前软组织增厚,将气管推向前。喉体层片可以观察梨状窝情况,可 以看到喉内受侵程度。用碘油或钡剂作对比造影何以看到黏膜异常, 充盈缺损,并观察肿瘤范围。目前已较少应
10、用,为CT及MRI所替代。2.CT 及 MRICT可以协助确定肿瘤范围及临床难以发现的淋巴结转移。MRI 可以区分肿瘤与其他软组织影,并可以在立体的三个层次看到肿瘤浸 润。(四)活检及细胞学检查 在表面麻醉及间接喉镜(或纤维光导喉镜)明视下,取肿瘤组 织送病理诊断。如环后病变,除用内窥镜取活检外,也可应用拉网做 细胞学涂片。合并呼吸困难者,取活检应慎重。二、鉴别诊断(一)咽炎及咽喉官能症因喉咽处于隐蔽部位,原发灶较难发现,喉咽肿瘤患者常被误 诊为咽炎或咽喉官能症,凡咽部症状持续,应做间接喉镜检查,必要 时钡餐食管下咽造影,以排除恶性。(二)下咽部良性肿瘤甚少见。(三)颈淋巴结结核喉咽肿瘤,伴颈
11、淋巴结肿大时,往行被误诊为淋巴结核因颈部 肿块就诊时,必须详查鼻咽、口咽、下咽、喉及食管等处。治疗根据喉咽癌的病理表现,合理的治疗应当是手术、放疗肌化疗 的综合治疗。对于喉咽癌治疗综合治疗如何续贯进行有着不少争议, 本指南参考了美国N CCN(National Comprehensive Cancer Network)2005年版指南(Clinical Practice Guidelines in Oncology - v.1.2005),并根据国内及院内特点进行了修改,具体指南详见附表。 以下是对各治疗内容的具体解释一、放射治疗(一)放射源宜用高能射线体外照射,如60CO治疗机或加速器(二)
12、照射野及剂量射野设计应根据临床检查及影像学造影定位,如用模拟机定位 更好。通常对喉咽癌用两个平行相对野,上界在环状软骨下,后界包 括咽后壁。如有颈部淋巴结转移,放射野开始时应包括颈部。如有颈 后淋巴结转移,另行设计放射野,以免脊髓受量过高。根治放疗:原发灶:70 Gy (2.0 Gy/天)颈部:50 Gy (2.0 Gy/天)辅助放疗:原发灶:60 Gy (2.0 Gy/天)颈部:高危因素者:60 Gy (2.0 Gy/天)无高危因素者:50 Gy (2.0 Gy/天)二、化疗:诱导化疗:Cisplatin, 100 mg/m2 (第一天)+5-FU, 1000 mg/m2 /24小时(持续静
13、脉滴注120小时)三、手术治疗 下咽癌的手术治疗包括原发灶和转移灶的处理(一)颈淋巴结转移癌的处理原则 淋巴结转移率高是喉咽癌的一个特点,喉咽癌的治疗应当包括 对颈部淋巴结的治疗,既包括对已经出现的转移淋巴结的治疗,也应 当包括对N0的治疗。下咽癌于就诊时颈部淋巴结转移率可达50 60。下咽癌容易出现双侧颈部先后出现淋巴结转移。因此,下咽癌 治疗的开始,就应当包括颈部淋巴结的治疗,既应当治疗患侧,也应 当对对侧有适当治疗。考虑到淋巴结转移的具体发布,对下咽癌 N0 病例,可以行颈部放射或颈侧清扫术,对N1也可以颈侧清扫。对N2、 N3,应当行根治性颈清扫。(二)原发癌的手术治疗梨状窝癌:小于1
14、cm、外突型梨状窝癌可以选择单纯反射治疗 或手术治疗。外科治疗可以选择梨状窝切除术。对于T3期梨状窝癌, 病变引起喉固定,可以选择梨状窝切除及喉半侧切除;梨状窝切除及 喉近全切除或梨状窝切除及喉全切除,配合术前或术后放疗。对于T4 期梨状窝癌,肿瘤侵犯喉软骨架或颈段食管,可以选择下咽部分切除 及喉全切除;下咽全切除及喉全切除;下咽、喉全切除及食管部分或 全食管切除,配合术前或术后放疗。环后癌:早期环后癌少见,T1期可以选择单纯放疗,保留喉。 较大的肿瘤或放疗后未控制的肿瘤,可以选择下咽、后切除,喉气管 整复或喉全切除术。侵犯颈段食管,选择下咽、喉全切除及食管部分 或全食管切除。下咽后壁癌:早期
15、癌选择单纯放疗。放疗未控制或较广泛肿瘤, 可以选择部分下咽后壁切除、下咽、喉全切除及食管部分或食管切除。手术造成咽及食管缺损,可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌 皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。下咽部 分缺损,可以选择皮瓣、肌皮瓣修复。全下咽缺损,已经包括颈段食 管缺损可以选择游离移植空肠修复。全下咽、全食管缺损,选择胃咽 吻合或结肠移植进行修复、重建。体检穿刺胸部X片或CT 建议头颈部增强CT 或 MRI喉镜及食管镜检 查麻醉前访视 多学科会诊需要行全喉切除T1, N2-3; T2-4,任何N较早的T分期无需全喉切除多数的T1, N0-1较小的T2 (如23cm,限于个分区), N0T1, N2-3;T2-3, Any NT4, Any N无法切除者 表1临床分期治疗较早的T分期无需全喉切 除-多数的T1, N0-1较小的T2, N0或放疗无高危因素高危因素:消退抢救性手术+ 颈清扫(见手术部分)化疗-(见手术部颈清扫观察阳性切缘或切缘太近神经血管侵犯 转移淋巴