表4 家长知情同意书模板(窝沟封闭).doc

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1、附件1告 家 长 书学校年级班家长:您好!口腔疾病患病率高特别是龋病已经成为严重危害广大群众身体健康和生活质量的重要公共卫生问题。2008年起中央财政投入专项资金在我国中西部地区的22个省开展儿童口腔疾病的综合防治项目,目的在于帮助儿童养成良好的口腔卫生习惯,改善口腔卫生状况,预防龋齿,促进口腔健康和全身健康。在省卫生厅的领导下及教育部门的积极配合下,该项目由口腔医院承担并正式启动。在南昌,2013年我省将免费为在校适龄儿童实施12万颗牙的窝沟封闭。什么是窝沟封闭?窝沟封闭是用一种合成的有机高分子树脂材料,涂在牙齿咬合面的窝沟内,材料硬固后,可长期保留在窝沟中,隔绝了食物和细菌进入窝沟内从而阻

2、碍龋齿(虫牙)的发生。它是预防龋齿最安全、最科学、最有效的方法之一。我们主要针对在口腔中起最重要作用而又最易患龋齿的第一恒磨牙实施窝沟封闭。按照项目要求,我们已对您的孩子进行了口腔健康检查,发现您的孩子已萌出第一恒磨牙且存在深窝沟,秉承“预防为主,防治结合,并按照“自愿参与”的原则,我们将为您的孩子免费实施窝沟封闭。窝沟封闭实施地点为 。在实施封闭前我们希望您认真填好窝沟封闭回执单并务必交给班主任老师!孩子是祖国的未来,为了使他们能更加健康地成长,让每位孩子都拥有一副健康、洁白、整齐的牙齿,不仅是我们口腔医生的愿望,也是每位家长的希望,为了这一共同的目标让我们携起手来共同努力吧!最后,对于您给

3、予我们工作的理解和支持表示衷心的感谢!地 点:咨询电话:温馨提示:凭此告知书来我院就诊可优先就诊! 疾控中心 医院 年 月 日附件2中西部地区儿童口腔疾病综合干预项目窝沟封闭知情同意书亲爱的家长:您好!中西部地区儿童口腔疾病综合干预试点项目是由中央财政投入专项资金,目的是帮助中西部地区儿童养成良好的口腔卫生习惯,改善口腔卫生状况。该项目由省口腔医院承担并在我市部分学校开展。目前我们已为您的孩子进行了口腔检查和口腔知识宣教,并将为您的孩子的第一恒磨牙免费实施窝沟封闭,此为预防龋齿最安全、科学、有效的方法。同意与否,请您认真填写回执单,交与班主任老师。为了节省您宝贵的时间及孩子的安全,我们将在 实

4、施窝沟封闭。对于您给予我们工作的理解与支持表示衷心的感谢! 回 执 单 学校: 班级: 学生姓名: 出生年月日:家长联系电话: 是否同意做窝沟封闭(在括弧内打): 同意( ) 不同意( ) 家长签名附件3:结果通知书尊敬的家长同志:您孩子 的四颗第一恒磨牙(“六龄牙”)中,有 颗已经进行了窝沟封闭,还有 颗六龄牙因为 龋齿 未完全萌出 已封闭 已补牙 浅窝沟等原因未能进行窝沟封闭。注意事项特此告知如下:一、已经做了窝沟封闭的牙齿,请您于3个月后带孩子前来复查,若发现有封闭剂脱落,可以免费进行重新封闭。二、患有龋齿的儿童,建议您带孩子尽早到正规的口腔医疗机构接受治疗,否则,龋齿的进一步发展会增加

5、治疗的难度和复杂性,给孩子治疗带来更大痛苦,增加经济负担。三、其他措施:虽然对萌出的六龄牙进行窝沟封闭可以最大程度预防牙齿咬合面窝沟部位龋齿的发生,但请您仍需督促您的孩子少吃甜食、正确刷牙、定期口腔健康检查,这样才能有效地预防龋齿。医生签名: 医院 年 月 日附件4项目工作简报内容提纲一、前期简报(每年项目启动后第1个月)主要内容包括:项目县、区、市方案制定、下发情况,组织机构成立情况,与相关部门协调情况,各级各类项目人员培训情况(包括时间、人数、形式、内容、效果等),承担项目医疗卫生机构选择情况(包括每个县选择的机构数、分布、人力情况、服务能力等),二、中、后期简报(每年项目启动后第2-8个月)主要内容包括:健康教育的宣传发动情况(包括对象、频次、方式、覆盖面等),经费情况(包括各级财政经费配套、到位情况等),发现的问题。口腔健康检查和窝沟封闭开展情况(包括开始时间、已完成人数等),督导情况(包括时间、次数、效果、问题),数据中心使用情况(包括问题、录入情况等),发现的问题。四、日常活动简报每季一期(项目执行过程中):主要内容包括:项目活动中的经验和好的做法、涌现出的先进人物和先进事例等。教育部门和学校等合作单位提供的项目工作报道和评价。受益人群对项目工作的反映和评价等。

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