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1、5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装报验申请表工程名称:鹤壁市裕隆时代广场编号:致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位）我单位已完成了5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板安装检验批质量验收记录表（1份）承包单位（意）：项目经理：日期：审查意见:项目监理机构：总/工业监理工程师：日期：模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002单位（壬里位L工程名称鹤壁市裕隆时代广场分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位Q-H/5-13轴地下室梁、板、梯施工单位河南建总国际工程有限公司项目经理赵鹏飞分包单位/分包项目
2、经理/施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主1模板支撑、立柱位置和垫板第条/控项目2避免隔离剂沾污第条V1模板安装的一般要求第条V2用作模板的地坪、胎模质量第条/3模板起拱高度第条V预埋钢板中心线位置3mm1102213012预埋预埋管、预埋孔中心线位置3mm1221110121件、预中心线位置5mm插筋留孑L外露长度+10,0mm4一洞允中心线位置2mm新理螺栓一，、J火少年琦d土许偏外露长度+10,0mm差中心线位置10mm185367所福9845顶田他尺寸10mm4562389421项轴
3、线位置5mm1240223421底膜上表面标局士5mm2-134-210-343目模板截面内部基础士10mm183-467-6945_安装尺寸柱、墙、梁+4,-5mm124-120-34215,、，一一，一允许层局不大于5m6mm2453210422偏差垂直度大-5m8mm相邻两板表面高低差2mm0110211012表面平整度5mm4241052134专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲主控项目全部合格、一般项目满足规范规定要求施工单位检宜评定绪果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论工业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日1-5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装报
4、验申请表工程名称:鹤壁市裕隆时代广场编号:致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位）我单位已完成了1-5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板安装检验批质量验收记录表承包单位（章）：项目经理：日期：审查意见:项目监理机构：总/工业监理工程师：日期：模板安装工程检验批质虽验收记录表GB50204-通表C-12002工程名称鹤壁巾裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位1-5/A-H轴二层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2
5、002分包单位一一分包项目经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录王控项目1模板支撑、立柱位置和垫板条V2避免隔离剂沾污条/般项目1模板安装的一般要求条V2用作模板的地坪、胎模质量条/3模板起拱高度条V4预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm）预埋钢板中心线位置32110201221预埋管、预留孔中心线位置31202110211插筋中心线位置5外露长度+10,0预埋螺栓中心线位置2外露长度+10,0预留洞中心线位置108564273156尺寸+10,015891365475模板安装的允许偏差（mm）轴线位置53240421421底模上表面
6、标高土51354130123截面内部尺寸基础土10柱、墙、梁+4,-54214231012层高垂直度不大于5m6大于5m86514301752相邻两板表面高低差21012011001表面平整度54241052134施工单位检查评定结果专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲合格项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装工程检验批质虽验收记录表通表C1GB50204-2002工程名称鹤壁巾裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位Q-H/1-5轴二层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术负责人常文良项目经理赵鹏飞施
7、工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位分包项目经理施工班组长张道洲质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板条V2避免隔离剂沾污条/般项目1模板安装的一般要求条V2用作模板的地坪、胎模质量条/3模板起拱高度条V4预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差(mm)预埋钢板中心线位置32011102101预埋管、预留孔中心线位置31012101120插筋中心线位置52112402312外露长度+10,08725059152预埋螺栓中心线位置21001121011外露长度+10,0245263
8、8457预留洞中心线位置106285203156尺寸+10,052838475465模板安装的允许偏差(mm)轴线位置51202421301底模上表面标高土51354-13012-3截面内部尺寸基础士10柱、墙、梁+4,-54-21423-1012层高垂直度不大于5m6大于5m84521061752相邻两板表面高低差21012011001表面平整度51203432132施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板安装工程检验批质虽验收记录表通表C1GB50204-2002工程名称鹤壁巾裕隆时代广场工程分项工程名称模板
9、工程验收部位1-5/A-H轴三层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司项目技术负责人常文良项目经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002分包单位一一1分包项目经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板条V2避免隔离剂沾污条/般项目1模板安装的一般要求条V2用作模板的地坪、胎模质量条/3模板起拱高度条V4预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm）预埋钢板中心线位置32110201221预埋管、预留孔中心线位置31202110211插筋中心线位置5外露长度+10,0预埋螺栓中心线位置2外露长度+10,0预留洞中心线位置108564273156尺寸+10,015891365475模板安装的允许偏差（mm）轴线位置53240421421底模上表面标高土51354130123截面内部尺寸基础土10柱、墙、梁+4,-54214231012层高不大于5m6垂直度大于5m86514301752相邻两板表面高2低差1012011001表面平整度54241052134专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：合格年月日监理（建设）单位验
