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1、2023年度护理质控工作计划以进一步深化“优质护理服务示范工程活动”及“三好一满意”活动，推进优质护理服务，加强护理队伍的建设、严抓基础质量、强化制度落实，紧紧围绕医院及护理处工作方针和政策，急诊科制定_年度护理质控目标计划如下：目标：基础护理、一级护理护理合格率大于_%，危重病人护理合格率达_%，护理工作及服务满意率大于_%，健康教育覆盖率_%，健康教育知晓率大于_%，年压疮发生次数为0（不可避免的压疮及自带压疮除外）。急救物品完好率_%，护理治疗差错发生率为0，护理文书书写合格率大于_%，护理缺陷发生率比去年同期下降_%以上。护理三基三严考核合格率_%，护理技术操作合格率_%。一、护理质控
2、原则：体现以病人为中心，以质量为核心，基础质量、环节质量、终末质量三个环节并重，自我控制与全面督导并全。二、护理质控内容：制度与科室管理、护理安全、消毒隔离、基础护理及危重病人护理、难免压疮、护理文书，晚夜班护理查房随机抽查。三、护理质控体系：科内实行护士长-责任组长-责任护士三级质控，采取定期与不定期的方式相结合，对护理质量进行实时和全过程的监控，对发现的问题及时整改。四、护理质控组织：制度与科室管理、护理安全组：基础护理、专科护理组：护理文书组：消毒隔离组：输液室质控组：五、质量管理评价方法：1、护士认真履行各班人员岗位职责和操作流程，进行自我控制。2、严格执行交接班制度，下一班对上一班工
3、作进行检查督促，防止差错发生。3、实行责任护士-责任组长-护士长三级质控，对质控成员进行护理管理知识培训，对病房质量进行督查，并对当月出现的问题进行追踪督查，限期整改。4、护士长每月制定月计划，每周有周重点，每周一晨会有周工作总结，对上周工作进行整改，护士长每月进行月工作总结，了解工作完成情况，每月末召开科室护理质量分析会，对存在的问题做好原因分析并提出整改措施，持续改进。护士工作质量量化评分，每月进行绩效考核，并与奖金挂钩。5、护士长每天下病房督察，每日五查，每周至少两次夜查房，并进行节假日查房。6、加强三基三严。科室每月进行护理三基理论考试操作考核，并接受护理部抽查。六、质控小组职责1、在
4、科室护士长的领导下及指导下进行工作。2、由组长具体安排组员按照统一标准和要求定期或不定期检查和评价各小组工作质量，及时发现问题，提出改进措施，督查改进效果。3、每月底各小组将检查结果结果汇总并报告护士长，参加科室组织的护理质量分析会，护理风险讨论会，对各问题进行分析，并提出改进措施，督查改进效果。七、急诊科质控小组各组质控内容（一）制度与科室管理组、护理安全组1、检查护士仪表、在岗情况，护士的医德医风，服务意识。2、检查并督促各项制度的落实，检查抢救设备，严格把好实习同学带教。3、及时发现病房各种安全隐患，及时检查维修。4、检查科室备用物品及一次性用品的有效期，做好防压疮，防偷盗等工作，把好安
5、全关。5、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。6、参与科室组织的护理质量分析讲评会。（二）基础护理、专科护理1、针对病人危重情况组织不同形式的查房或科内会诊，共同商讨护理措施。2、对照标准检查基础护理、危重病人护理的落实情况，对责任护士提供指导性意见。3、检查管道护理落实情况。4、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。5、参与科室组织的护理质量分析讲评会。（三）护理文书组：1、明确护理文书书写规范，按照标准不定时检查病历，即时反馈。2、评估病人对疾病健康知识的了解程度，检查责任护士健康教育是否到位并针对病人个体差异，提出有效
6、的宣教方式。3、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。4、参与科室组织的护理质量分析讲评会。（四）消毒隔离质控组：1、组织本科室预防，控制医院感染的知识培训，督促本科室人员严格执行无菌操作和隔离消毒工作，宣教自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。2、每月进行物表，空气培养，紫外线强度检测。3、督促检查无菌物品的更换，严格区分生活垃圾与医疗。4、督促各项隔离消毒措施、流程的落实。5、督促卫生员的工作，定期检查，做好指导。6、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。7、参与科室组织的护理质量分析讲评会。（五）输液室质控组
7、1、严格按照输液室质量控制标准对输液室的工作做好质控。2、对检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。3、参与科室组织的护理质量分析讲评会。4、护士长不在岗时替代护士长工作。2023年度护理质控工作计划（二）为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高
8、医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率_%2、平均住院日_天3、入院三日确诊率_%4、术前平均住院日35、入出院诊断符合率_%6、住院危重病人抢救成功率_%7、手术前后诊断符合率_%8、临床与病理诊断符合率_%9、三基考核合格率_%（80/_分）10、门诊病历书写合格率_%（90/_分分以上）11、甲级病案率_%，无丙级病历12、医疗设备，仪器完好率_%13、急救仪器，药物完好率_%14、抗菌素使用范围_%,抗菌素限制使用率_天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。_月份：输
9、血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。_月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。_月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度。1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。2、患者术前病情的评估的重点范围3、手术风险评估4、术前准备5、临床诊断、实施手术方式6、明确是否需要分次完成手术等7、检查病历记录情况8、对相关岗位人员进行培训及培训记录_月份：谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，
10、植入病例的谈话，非手术病人_小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。_月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。_月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。_月份：归档病历的评分；讨论病历的书写。_月份：手术分级动态管理、考核、授权等。_月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。
11、三、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。2023年度护理质控工作计划（三）一、脊柱烧伤科质控小组组成组长：沈宏达（科主任）、王英（护士长）质控员：朱劲松（医生）、郑俊珂（护士）二、科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员_人组成;科主任是科室质量第一责任人;2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质
12、控工作制度、人员岗位职责;3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量;4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。三、科室质控小组工作计划1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控;2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录;3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理
13、常规、规范，强化质量和安全意识;4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。2023年度护理质控工作计划（四）根据_年医院、护理部及科室发展工作、目标，现制定本年度消化内科护理质控计划。一、科室三级护理质控管理（一）以护士长一护理骨干一质控员组成科室护理质控网络，落实科室三级质控管理。成立六个护理质控小组，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。各管理小组定期完成工作计划、检查记录、总结分析，以及可行性的改进措施及培训计划。（二）各质控小组培训科室人员检查标准与评分细则，尤其组长做好传帮带作用，
14、协助护士长做好监督和指导工作，各联络员发挥上传下达的作用，共同做好护理质控工作，护士长定期对联络员进行标准考核。（三）护士长每月组织召开“护理质量分析会议”，各质控组负责人将对上个月存在问题进行总结提出并集中讨论，全科讨论提出整改措施，将会议内容记录到“护理质量分析会议”中，未参加者一周内自行阅读并签名，做到全员知晓。二、科室各质控小组具体工作计划（一）护理安全管理组：1.制度执行：（1）继续组织学习各项核心制度及应急预案，并将制度及预案放置在方便查阅的地方，便于经常学习和查阅；（2）实行首问负责制，患者有问题及时解决，不可推脱；（3）严格三查七对，双人核对执行医嘱；（4）医嘱班班查对，错误医
15、嘱未查对发现，查对人与处理人承担同样的责任；（5）及时发挥总查对医嘱的监督作用，每周护长总查对_次，医嘱内容全面查对；（6）严格执行医嘱处理流程，非抢救时间不执行口头医嘱，督查管理到位；2.跌倒、压疮：（1）根据跌倒、压疮评估制度及时正确的进行评估，要有持续的追踪；（2）对于科室的高危人群及高危环节进行监测，及时发现，及时处理；（3）组长每日对科室患者的跌倒及压疮评分进行质控，对下级护士做好指导；（4）发生跌倒或压疮时，有应急预案，知晓如何处理及上报；3.不良事件：（1）培训不良事件报告处理制度，不良事件类别；（2）掌握不良事件报告及处理流程；（3）护士上报的不良事件，护长要及时进行审核，确定分级及分类，帮助护士分析原因，进行科室内整改；（4）做好科室安全文化建设与宣传工作，定期进行安全警示案例学习或小讲课，培养护士风险意识及防范意识；质控员每周按要求完成质量查
