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1、精选文档附件4放射诊疗允许现场审察表共3页第1页医疗机构名称：法人代表：地址：邮政编码：联系人：联系电话：一、设施状况（可另加附页）装置名称型号生产厂家所在场所及面积射线装置核素名称用途最大年操最大日操物理状态场所及面积作量(Bq)作量(Bq)非密封型放射性同位素工作场所甲级乙级丙级级别(个数)()()()核素名称活度(Bq)活度丈量日期生产厂家场所及面积密封型放射性同位素放射源编号装置名称型号生产活度场所核素活度含密厂家丈量及面积名称(Bq)封源日期装置1放射诊疗允许现场审察表共3页第2页二、人员状况（一）睁开放射治疗工作的，有人，此中：1、拥有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师人；
2、2、病理学、医学影像学专业技术人员人；3、拥有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员人；4、放射治疗技师和维修人员人。（二）睁开核医学工作的，有人，此中：1、拥有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师人；2、病理学、医学影像学专业技术人员人；3、拥有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师人。（三）睁开介入放射学工作的，有人，此中：1、拥有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师人；2、放射影像技师人；3、相关内专业技术人员人、外科的专业技术人员人。（四）睁开X射线影像诊疗工作的有人，拥有专业的放射影像医师人。三、安全防范
3、与质量保证状况（在所选项上打）1.能否装备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防范（是、否）；2.能否定期对放射诊疗设施进行稳固性检测、校订和保护养护（是、否），由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年最少进行一次状态检测（是、否）；3.能否定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储蓄场所和防范设施进行放射防范检测（是、否）；放射性同位素储蓄场所能否采纳有效的安全防范措施（是、否）；4.能否拟定与从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范（是、否）；5.能否拟定防范和办理放射事件的应急方案（是、否）；6.放射诊疗工作人员能否配戴个人剂量计（是、否），能否建立
4、个人剂量档案（是、否）7.近两年能否对放射诊疗工作人员进行上岗前（是、否）、在岗时期（是、否）和离岗时的健康检查（是、否），能否建立职业健康管理档案（是、否）；8.近两年能否对放射诊疗工作人员进行专业及防范知识培训（是、否），能否建立教育培训档案（是、否）。四、装备状况（在所选项上打）1.放射治疗场所能否设置多重安全联锁系统（是、否）、剂量监测系统（是、否）、影像监控（是、2放射诊疗允许现场审察表共3页第3页否）、对讲装置（是、否）和固定式剂量监测报警装置（是、否）；装备放疗剂量仪（是、否）、剂量扫描装置（是、否）和个人剂量报警仪（是、否）；2.睁开核医学工作的，能否设有特地的放射性同位素分装
5、、注射、储蓄场所（是、否），放射性废物障蔽设施和存放场所（是、否）；能否装备活度计（是、否）、放射性表面污染监测仪（是、否）；3.介入放射学与其余X射线影像诊疗工作场所能否装备工作人员防范用品（是、否）；4.能否为患者和受检者装备必需的防范用品（是、否）。五、警告标记状况（在所选项上打）1.装有放射性同位素和放射性废物的设施、容器，能否设有电离辐射标记（是、否）；2.放射性同位素和放射性废物储蓄场所，能否设有电离辐射警告标记（是、否）；及必需的文字说明（是、否）；3.放射诊疗工作场所的进口处，能否设有电离辐射警告标记（是、否）；4.放射诊疗工作场所能否依据相关标准的要求分为控制区、督查区（是、否），在控制区进出口及其余合适地址，能否设有电离辐射警告标记（是、否）和工作指示灯（是、否）。现场审察建议：卫生督查员：医疗机构负责人（署名）：医疗机构单位公章年月日3
