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1、第一节 短暂性脑缺血发作（TIA） 短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA）是由颅内血管病变引起的一过 性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续 1015 分钟，多在 1 小时内， 不超过 24 小时。不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病 灶。 TIA 是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素 致成的临床综合征。TIA 的发病机制主要有 （： 1 ）微栓子学说；（2）在颅内动脉有严重狭窄的 情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血；（3）血液黏度增高等 血
2、液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与 TIA 的发病有关；（4）无名动脉或锁骨下动脉狭 窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发 TIA。 TIA 患者发生卒中的机率明显高于一般人群。一次 TIA 后 1 个月内发生卒中约 4%8%，1 年内约 12%13%，5 年内则达 24%29%。TIA 患者发生卒中在第 1 年内较一般人群高 1316 倍，5 年内也达 7 倍之多。 不同病因的 TIA 患者预后不同。表现为大脑半球症状的 TIA 和伴有颈动脉狭窄的患者有 70的人预后不佳，2 年内发生卒中的几率是 40。椎基底动脉系统 TIA 发生脑梗死的比例 较少。相比较而言，孤立的单眼视觉症状
3、的患者预后较好；年轻的 TIA 患者发生卒中的危险 较低。在评价 TIA 患者时，应尽快确定病因以判定预后和决定治疗。 一、诊断 （一）临床特点 1、年龄、性别：TIA 好发于老年人，男性多于女性。 2、TIA 的临床特征：（1）发病突然；（2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；（3）持续 时间短暂，一般 1015 分钟，多在 1 小时内，最长不超过 24 小时；（4）恢复完全，不遗留 神经功能缺损体征；（5）多有反复发作的病史。 3、TIA 的症状：是多种多样的，取决于受累血管的分布。 颈内动脉系统的 TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑 矇、雾视、视野中有黑点、
4、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或 肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。 椎 -基底动脉系统的 TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异 常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注 临床孤立的眩晕、 头晕、或恶心很少是由 TIA 引起。椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时 伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等 症状。 （二）辅助检查 辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的 TIA 的病因，并寻找可改善的危险 因素以及判断预后。 1、
5、头颅 CT 和 MRI 头颅 CT 有助于排除与 TIA 类似表现的颅内病变。头颅 MRI 的阳性率更高，但是临床并不 主张常规应用 MRI 进行 查。 2、超声检查 （ 1）颈动脉超声检查：应作为 TIA 患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。 但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 （ 2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管 狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。 （ 3）经食道超声心动图（TEE） ：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、 房间隔和升主动脉的可视性
6、，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间 隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。 3、脑血管造影 （ 1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病 变最准确的诊断手段（金标准）。但脑血管造影价格较昂贵，且有一定的风险，其严重并发症 的发生率约为 0.5%1.0%。 （ 2）CTA（计算机成像血管造影）和 MRA（磁共振显像血管造影） ：是无创性血管成像新 技术，但是不如 DSA 提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。 4、其他检查 对小于 50 岁的人群或未发现明确原因的 TIA 患
7、者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族 性血栓史的 TIA 患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计 数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。 临床上没有 TIA 的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常需因人而异， 如一位老年有高血压的男性患者，有多次的单眼黑矇发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年 轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的 TIA 就应该检查抗磷脂抗体等。 二、治疗 TIA 是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。 （一）控制危险因素（参照第一章第三节内容） （二）药物治疗 1
8、、抗血小板聚集药物 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对 TIA 尤其是反复发 生 TIA 的患者应首先考虑选用抗血小板药物。 （ 1）阿司匹林（ASA） ：环氧化酶抑制剂。国内 CAST 试验曾提出 150mg/d 的治疗剂量能 有效减少卒中再发。 （ 2）双嘧达莫（DPA）：环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，DPA 缓释剂联合应用小剂量 ASA 可 加强其药理作用。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将 ASA 和 DPA 缓释剂的复合制剂作为首 先推荐应用的药物。 （ 3）噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制二 磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚
9、集，但可出现中性粒细胞减少等严重并发症，应引起注 。 （ 4）氯吡格雷：与噻氯匹定同属 ADP 诱导血小板聚集的抑制剂，但不良反应较前者为少， 常用剂量为 75mg/d。 （ 5）其他：目前已有一些静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷等，也可考虑选用，但 目前尚缺乏大规模临床试验证实。 建 议： （ 1）大多数 TIA 患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为 50300mg/d。 （ 2）也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或 胶囊），2 次/d。 （ 3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。 （ 4）如果使用噻氯匹定，在治疗
10、过程中应注 检测血常规。 （ 5）频繁发作 TIA 时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。 2、抗凝药物 抗凝治疗 TIA 已经有几十年的历史，虽然目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗 作为 TIA 的常规治疗，但临床上对房颤、频繁发作 TIA 或椎-基底动脉 TIA 患者可考虑选用抗 凝治疗。 建 议： （ 1）抗凝治疗不作为常规治疗。 （ 2）对于伴发房颤和冠心病的 TIA 患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。 （ 3）TIA 患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。 3、降纤药物 TIA 患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可
11、考虑 选用巴曲酶或降纤酶治疗。 （三）TIA 的外科治疗（参见第七、八章有关内容） 第二节 脑梗死 脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为 110/10 万人口，约占全部脑卒中的 60%80%。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及 病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理 的治疗措施尤为重要。 一、诊断 （一）一般性诊断 1、临床特点 （ 1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有 TIA 发作。
12、（ 2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 （ 3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征， 如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 2、辅助检查 （ 1）血液检查：血小板、凝血功能、血 等。 （ 2）影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有 无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动 力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。 头颅计算机断层扫描（CT） 头颅 CT 平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质
13、或皮质下小的梗死灶不敏 感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。 在超早期阶段（发病 6 小时内），CT 可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮 质边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。通常平扫在临床上已 经足够使用。若进行 CT 血管成像，灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显 像。 头颅磁共振（MRI） 标准的 MRI 序列（T1、2T 和质子相）对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像（DWI） 可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗 死的诊断敏感性达到 88%100%，特异性达到 95%100%。
14、 灌注加权成像（PWI）是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。 灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。 经颅多普勒超声（TCD） 对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助。最近，应用于溶 栓治疗的监测，对预后判断有参考 义。 血管影像 虽然现代的血管造影已经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常 规进行血管造影数字减影（DSA）检查。在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果 等方面 DSA 很有帮助，但仍有一定的风险。 磁共振血管成像（MRA）、CT 血管成像（CTA）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效 果有一定的帮助。 其他 正电子发射断层扫描（PET）、氙加强 CT、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等，多在 有条件的单位用于研究。 （二）临床分型（OCSP 分型） 由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床 病理类型，其治疗有很大区别
