《缺血性脑血管病总结.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《缺血性脑血管病总结.doc(9页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、第一节 短暂性脑缺血发作(TIA) 短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack,TIA)是由颅内血管病变引起的一过 性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,临床症状一般持续 1015 分钟,多在 1 小时内, 不超过 24 小时。不遗留神经功能缺损症状和体征,结构性影像学(CT、MRI)检查无责任病 灶。 TIA 是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素 致成的临床综合征。TIA 的发病机制主要有 (: 1 )微栓子学说;(2)在颅内动脉有严重狭窄的 情况下,血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血;(3)血液黏度增高等 血
2、液成分改变,如纤维蛋白原含量增高也与 TIA 的发病有关;(4)无名动脉或锁骨下动脉狭 窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发 TIA。 TIA 患者发生卒中的机率明显高于一般人群。一次 TIA 后 1 个月内发生卒中约 4%8%,1 年内约 12%13%,5 年内则达 24%29%。TIA 患者发生卒中在第 1 年内较一般人群高 1316 倍,5 年内也达 7 倍之多。 不同病因的 TIA 患者预后不同。表现为大脑半球症状的 TIA 和伴有颈动脉狭窄的患者有 70的人预后不佳,2 年内发生卒中的几率是 40。椎基底动脉系统 TIA 发生脑梗死的比例 较少。相比较而言,孤立的单眼视觉症状
3、的患者预后较好;年轻的 TIA 患者发生卒中的危险 较低。在评价 TIA 患者时,应尽快确定病因以判定预后和决定治疗。 一、诊断 (一)临床特点 1、年龄、性别:TIA 好发于老年人,男性多于女性。 2、TIA 的临床特征:(1)发病突然;(2)局灶性脑或视网膜功能障碍的症状;(3)持续 时间短暂,一般 1015 分钟,多在 1 小时内,最长不超过 24 小时;(4)恢复完全,不遗留 神经功能缺损体征;(5)多有反复发作的病史。 3、TIA 的症状:是多种多样的,取决于受累血管的分布。 颈内动脉系统的 TIA:多表现为单眼(同侧)或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑 矇、雾视、视野中有黑点、
4、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或 肢体的无力或麻木,可以出现言语困难(失语)和认知及行为功能的改变。 椎 -基底动脉系统的 TIA:通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异 常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注 临床孤立的眩晕、 头晕、或恶心很少是由 TIA 引起。椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作,但需同时 伴有其他神经系统症状或体征,较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等 症状。 (二)辅助检查 辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的 TIA 的病因,并寻找可改善的危险 因素以及判断预后。 1、
5、头颅 CT 和 MRI 头颅 CT 有助于排除与 TIA 类似表现的颅内病变。头颅 MRI 的阳性率更高,但是临床并不 主张常规应用 MRI 进行 查。 2、超声检查 ( 1)颈动脉超声检查:应作为 TIA 患者的一个基本检查手段,常可显示动脉硬化斑块。 但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低,也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 ( 2)经颅彩色多普勒超声:是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管 狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。 ( 3)经食道超声心动图(TEE) :与传统的经胸骨心脏超声相比,提高了心房、心房壁、 房间隔和升主动脉的可视性
6、,可发现房间隔的异常(房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间 隔缺损)、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。 3、脑血管造影 ( 1)选择性动脉导管脑血管造影(数字减影血管造影,DSA):是评估颅内外动脉血管病 变最准确的诊断手段(金标准)。但脑血管造影价格较昂贵,且有一定的风险,其严重并发症 的发生率约为 0.5%1.0%。 ( 2)CTA(计算机成像血管造影)和 MRA(磁共振显像血管造影) :是无创性血管成像新 技术,但是不如 DSA 提供的血管情况详尽,且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。 4、其他检查 对小于 50 岁的人群或未发现明确原因的 TIA 患
7、者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族 性血栓史的 TIA 患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计 数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常,须进一步检查其他的血凝指标。 临床上没有 TIA 的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目,常需因人而异, 如一位老年有高血压的男性患者,有多次的单眼黑矇发作,应尽快检查颈动脉;而若是个年 轻女性患者,有自发性流产史、静脉血栓史,多灶性的 TIA 就应该检查抗磷脂抗体等。 二、治疗 TIA 是卒中的高危因素,需对其积极进行治疗,整个治疗应尽可能个体化。 (一)控制危险因素(参照第一章第三节内容) (二)药物治疗 1
8、、抗血小板聚集药物 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对 TIA 尤其是反复发 生 TIA 的患者应首先考虑选用抗血小板药物。 ( 1)阿司匹林(ASA) :环氧化酶抑制剂。国内 CAST 试验曾提出 150mg/d 的治疗剂量能 有效减少卒中再发。 ( 2)双嘧达莫(DPA):环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂,DPA 缓释剂联合应用小剂量 ASA 可 加强其药理作用。目前,欧洲急性脑卒中治疗指南已将 ASA 和 DPA 缓释剂的复合制剂作为首 先推荐应用的药物。 ( 3)噻氯匹定:抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同,不影响环氧化酶,而抑制二 磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚
9、集,但可出现中性粒细胞减少等严重并发症,应引起注 。 ( 4)氯吡格雷:与噻氯匹定同属 ADP 诱导血小板聚集的抑制剂,但不良反应较前者为少, 常用剂量为 75mg/d。 ( 5)其他:目前已有一些静脉注射的抗血小板药物,如奥扎格雷等,也可考虑选用,但 目前尚缺乏大规模临床试验证实。 建 议: ( 1)大多数 TIA 患者首选阿司匹林治疗,推荐剂量为 50300mg/d。 ( 2)也可使用小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释剂(200mg)的复合制剂(片剂或 胶囊),2 次/d。 ( 3)有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷,75mg/d。 ( 4)如果使用噻氯匹定,在治疗
10、过程中应注 检测血常规。 ( 5)频繁发作 TIA 时,可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。 2、抗凝药物 抗凝治疗 TIA 已经有几十年的历史,虽然目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗 作为 TIA 的常规治疗,但临床上对房颤、频繁发作 TIA 或椎-基底动脉 TIA 患者可考虑选用抗 凝治疗。 建 议: ( 1)抗凝治疗不作为常规治疗。 ( 2)对于伴发房颤和冠心病的 TIA 患者,推荐使用抗凝治疗(感染性心内膜炎除外)。 ( 3)TIA 患者经抗血小板治疗,症状仍频繁发作,可考虑选用抗凝治疗。 3、降纤药物 TIA 患者有时存在血液成分的改变,如纤维蛋白原含量明显增高,或频繁发作患者可
11、考虑 选用巴曲酶或降纤酶治疗。 (三)TIA 的外科治疗(参见第七、八章有关内容) 第二节 脑梗死 脑梗死指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为 110/10 万人口,约占全部脑卒中的 60%80%。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及 病理进行分型分期,综合全身状态,实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理 的治疗措施尤为重要。 一、诊断 (一)一般性诊断 1、临床特点 ( 1)多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗死多见,部分病例在发病前可有 TIA 发作。
12、( 2)病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状可进行性加重或波动。 ( 3)临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征, 如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 2、辅助检查 ( 1)血液检查:血小板、凝血功能、血 等。 ( 2)影像学检查:脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有 无出血、陈旧和新鲜梗死灶等,帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况,以及血液动 力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。 头颅计算机断层扫描(CT) 头颅 CT 平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质
13、或皮质下小的梗死灶不敏 感,特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。 在超早期阶段(发病 6 小时内),CT 可以发现一些轻微的改变:大脑中动脉高密度征;皮 质边缘(尤其是岛叶)以及豆状核区灰白质分界不清楚;脑沟消失等。通常平扫在临床上已 经足够使用。若进行 CT 血管成像,灌注成像,或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显 像。 头颅磁共振(MRI) 标准的 MRI 序列(T1、2T 和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像(DWI) 可以早期显示缺血组织的大小、部位,甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗 死的诊断敏感性达到 88%100%,特异性达到 95%100%。
14、 灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。 灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大,目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。 经颅多普勒超声(TCD) 对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助。最近,应用于溶 栓治疗的监测,对预后判断有参考 义。 血管影像 虽然现代的血管造影已经达到了微创、低风险水平,但是对于脑梗死的诊断没有必要常 规进行血管造影数字减影(DSA)检查。在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果 等方面 DSA 很有帮助,但仍有一定的风险。 磁共振血管成像(MRA)、CT 血管成像(CTA)等是无创的检查,对判断受累血管、治疗效 果有一定的帮助。 其他 正电子发射断层扫描(PET)、氙加强 CT、单光子发射计算机断层扫描(SPECT)等,多在 有条件的单位用于研究。 (二)临床分型(OCSP 分型) 由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异,可有不同的临床 病理类型,其治疗有很大区别