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1、附件1山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核培训申请表（一）培训类型:初次取证 编号：申请人姓名性别照片身份证编号文化程度联系电话申请考核工种类别工种工龄用人单位名称联系电话工作简历相关材料身份证（原件、复印件）毕业证书（原件、复印件）或者学历证明原件体检报告，医疗机构名称： 体检报告编号： 我已经仔细核对所填写的内容和提交的材料，保证其准确、真实。对因提供有关信息和资料不实所造成的后果，本人自愿承担相应的责任。申请人本人（签章）： 年 月 日培训机构意见（盖章） 年 月 日 注：1、此表为学员自主申请使用的申请表格式；2、用人单位名称一栏可根据情况填写，没有单位的可以不填写。附件2山东省建筑
2、施工特种作业人员安全技术考核培训申请表（二）培训类型:初次取证 编号：申请人姓名性别照片身份证编号文化程度联系电话申请考核工种类别工种工龄用人单位名称联系电话工作简历相关材料身份证（原件、复印件）毕业证书（原件、复印件）或者学历证明原件体检报告，医疗机构名称： 体检报告编号： 我已经仔细核对所填写的内容和提交的材料，保证其准确、真实。对因提供有关信息和资料不实所造成的后果，本人自愿承担相应的责任。 申请人本人（签章）： 年 月 日用人单位意见申请人为本企业雇佣人员，申报资料真实可靠，同意参加培训。负责人（签章）： （盖章） 年 月 日培训机构意见（盖章） 年 月 日 注：此表为建筑施工企业集中
3、申请使用的申请表格式附件3建筑施工企业特种作业人员初次取证培训报名汇总表申报单位：（盖章） 报名人数： 填表日期：序号姓 名性别年龄身份证号码学历工作单位培训工种备注1234567891011填表人： 联系电话：附件4建筑施工特种作业操作人员健康体检表医院名称： 等级：姓名性别身份证号一寸近期免冠彩照申报特种作业工种工作单位联系电话：身高（cm）体重（kg）精神状态 听 力左耳右耳医师检查意见：（签字） 年 月 日视 力左眼右眼辩色力左眼右眼血压脉搏医师检查意见：（签字）年 月 日神经及精神疾病脑电图（可或缺）肺呼吸道疾病心血管疾病心电图（可或缺）腹腔器官疾病骨骼及关节四肢医师检查意见：（签字
4、）年 月 日脊柱既往史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“”）本人确认有无及签名：年 月 日家庭史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“”）检查结果有无：器质性心脏病 癫痫病 美尼尔氏症 眩晕症 癔病 震颤麻痹症 精神病 痴呆症 其他疾病和生理缺陷。（确定项画“”）结果意见：主管医师意见：查体医院门诊部（公章）年 月 日培训机构审查意见根据以上健康情况，由培训机构按山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核准（试行）中“基本条件”之2审查身体健康状况是否合格。培训机构公章 主管
5、人员签字： 年 月 日 注：健康查体应当在二级乙等以上医院进行。附件5特种作业人员网络管理系统初次取证操作流程图办理身份认证锁，填写企业身份认证锁注册登记申请表（需同时提报电子版），加盖企业及所在县区（开发区）住房城乡建设主管部门公章后报市安监站。注册成功新用户注册（填写注册信息）选择所属特考小组（莱芜）企业用户登录信息填报人员基本信息（填写报名人员信息后保存）报名管理初次培训报名选择培训批次上报培训人员。报名完成，等待培训通知打印安全技术考核培训申请表(二)申请人本人签字，用人单位负责人签章、加盖公章。报名成功培训机构采集信息资料不全不予受理不予受理合格不合格不合格报名资格审查培训机构本人携带报名资料无有“三类人员”加密锁企业登录山东省建筑业信息网安全监督特种作业人员考核管理系统1、身份证（原件、复印件）2、初中及以上毕业证（原件，复印件）3、体检报告（二级乙等以上医院、近三个月内有效）
