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1、县人民医院入院病历病区：内二科 姓名：孔某 性别：男 年龄：60岁 住院号：略 床号：略冠心病：急性前壁心肌梗塞患者一例患者男性，60岁，因“发作性胸痛1天，胸骨后疼痛10小时”于2012-03-01 1：05入院。患者于1天前始劳累后出现胸骨下段闷痛，为压榨样痛，持续约1分钟后症状可自行缓解，后胸痛反复出现，1天内发作34次，每次持续310分钟不等，未就诊。10小时前无诱因出现胸骨下段剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗淋漓，无气促，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，无返酸，无头晕、头痛，无心悸，无咳嗽、咳痰，无咯血，无畏寒，无发热，无意识障碍、晕厥。自服“救心丹”症状无缓解，遂来诊
2、本院。既往史：否认“高血压病、糖尿病、冠心病”史,否认有“脑梗塞、脑出血、脑外伤、消化道出血”病史。个人史：吸烟30年，每日20支。饮酒20年，每天约100ml白酒。家族史：家族成员中无患“高血压、冠心病、糖尿病”。体格检查：T：36.8，P：83次/分，BP ：138/72Hg，BMI： 26.1Kg/m2 腹围：96cm，神志清楚，全身皮肤无瘀点，口唇无发绀，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5CM，未触及摩擦感，叩诊心界不大，心率83次/分，心律不齐，可闻及早搏，1-3次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝
3、脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图：1：V2、V3导联见Q波，V1-V4ST段弓背向上抬高0.2mV以上；2.偶发性室性早搏。心肌酶：CK 1176.8IU/L,CKMB 119.2IU/L,LDH 327.2IU/L,cTnI 12.54 ng/ml，肌钙蛋白定性（阳性）。GLU 6.55mmol/L。血脂：TC：5.10mmol/L，TG：2.41mmol/L，LDLC：3.32mmol/L，HDLC：1.14mmol/L。凝血功能正常。血常规：WBC：12.3109/L，HGB：147g/L，PLT：195109/L。诊断：本例有以下临床特点：（1）.老年男性，急性起病。（2）
4、胸痛特点：患者于入院1天前始感劳累后胸骨后闷痛，入院前10小时前出现胸骨后剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗淋漓，无晕厥。（3）有以下动脉粥样硬化危险因素：老年、男性、吸烟、缺乏体力活动、肥胖、血脂异常（高LDLC、高TC，低HDLC）。（4）查体：脉搏：83次/分 呼吸：20次/分 血压：112/69mmHg，神志清，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿性啰音，心律不齐，偶可闻及早搏。（5）心电图示： 1：V2、V3导联见病理性Q波，V1-V4ST段弓背向上抬高0.2mv以上；2.偶发性室性早搏。根据心电图表现考虑左前降支梗塞。心肌酶：CK 1176.8IU/L,CKMB 119.
5、2IU/L（正常参考值：024 IU/L）,LDH 327.2IU/L,cTnI 12.54 ng/ml，肌钙蛋白定性（阳性）。患者没有心力衰竭证据，无血流动力学异常。诊断：1、冠心病：急性广泛前壁心肌梗塞 偶发室早 心功能级（killip分级）；2、高脂血症。入院后早期治疗：1、一般治疗：告病危：患者可能出现心功能不全、心律失常、心源性休克、猝死等病情变化，予持续心电监护，嘱患者卧床休息、流质饮食，避免大小便用力，予小剂量安定镇静。2、血管重建治疗：本院不具备急诊PCI治疗条件，不具备迅速转运条件（地处偏远山区，测算转运后无法在6小时内接受PCI）。3、药物治疗： 1）溶栓治疗：患者有溶栓的
6、适应证（I类适应证）：无溶栓的绝对禁忌证：既往无任何时间的出血性卒中，近6个月内未发生过缺性卒中，否认脑血管结构异常、中枢系统损伤或肿瘤，否认最近1个月胃肠道出血，3个月内未发生过严重创伤/外科手术/头部创伤，无出血倾向，无主动脉夹层表现。胸痛症状出现0.2mV。 入院后30min给予尿激酶150万单位溶于100ml注射用水，30min内静脉滴入。 患者胸痛于溶栓后约2小时内基本消失，双肺无啰音，溶栓30min后查心电图曾有短暂的加速性室性自主心律。溶栓开始后180min内每半小时查1次18导联心电图。溶栓2h后查心电图：V2、V3导联见Q波，V1-V4ST段弓背向上抬高50；2、胸痛症状于溶
7、栓后2小时内基本消失；3、于2h内出现再灌注心律失常（短暂的加速性室性自主心律）；4、血清CKMb峰值出现在发病后18小时。结论：考虑梗塞相关冠状动脉溶通。2）抗血小板及抗凝治疗：阿司匹林300mg qd3天后，继以100mg qd维持治疗，氯吡格雷75mg qd维持治疗。给予低分子肝素钙5000 IU ih Q12h治疗。3）硝酸酯类：静脉应用硝酸甘油48小时，维持收缩压约120mmHg。镇静止痛（吗啡3mg iv）。4）减慢心室率、减少心肌耗氧量：酒石酸美托洛尔25mg qd；减少心脏负荷，改善心脏重构，溶栓24小时后使用：依那普利5mg qd；5）调整血脂：阿托伐他汀钙20mg qd；6
8、）予中成药“灯盏花素、疏血通”疏通血管，活血化瘀。患者入院2.5小时后胸痛症状消失，未再出现胸痛，无心律失常、血流动力学障碍，入院第四天转入普通病房，第7天出院，定期心血管专科门诊随诊。二级预防：A、B、C、D、E五个方面：A：aspirin 抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷） Anti-anginal therapy 抗心绞痛治疗,硝酸酯类制药B：beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure control 控制好血压C：cholesterol lowing 控制血脂水平 Cigarettes quiting 戒烟D：diet control控制饮食
9、Diabetes treatment 治疗糖尿病E：education 普及有关冠心病的教育，包括患者及其家属 exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼。随访：1、定期门诊随访，监测治疗的有效性和安全性（心率、血压、血脂、血糖、血常规、肝肾功能、肌酸激酶）。 2、加强健康教育，督促采取健康的生活方式（戒烟、戒酒、控制体重、饮食调整及加强运动等） 3、督促药物治疗，提高服药依从性，根据监测结果及时调整治疗方案。 4、随诊时间：终身讨论：偏远山区医院对ST段抬高型急性心肌梗塞治疗的体会。偏远山区乡镇卫生院或偏远农村的患者，要转送到县级医院时往往需要14小时。偏远山区县级医院通常不具备急性心肌梗塞介入治疗的条件，转运后患者无法在6小时内接受PCI。急性心肌梗塞是心内科急症、重症，再灌注治疗是急性ST段抬高型心肌梗塞治疗的关键，而溶栓治疗急性心肌梗塞简单易行，疗效肯定，也无需特殊设备，并且费用低廉，就地溶栓治疗非常必要。大量的临床治疗证明，只要严格执行入选标准，无溶栓禁忌症的患者，都是安全可行的，而且溶栓越早效果越明显，可明显降低病死率，改善生活质量和近、远期疗效。第1页 共2页
