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1、体外碎石病人自述及治疗、复查须知 年 月 日 患者:您在本次碎石前自述病史 症状,并曾在 等医疗单位就医。本院诊断您有肾(上、中、下)盏 粒结石;输尿管(上、中、下)段 粒结石;膀胱内 粒结石;尿道内 粒结石。(详见彩超报告单)本次碎石治疗及收费只限于治疗 部位 粒结石,其它部位 结石的治疗和收费均不在本次治疗及收费范围内。您务必在碎石后按下列碎石治疗方案(以打勾为准)配合治疗; 、每日除按时按量用药物排石外,还须饮4-6公斤水,以助排石。 、平均每天进行30-40分钟的锻炼(如跑步、跳跃等)。 、肾下盏结石患者,每日早、中晚至少做三次倒立;倒立时用手轻轻拍击患部,休息时尽量向健侧睡或卧睡。
2、、在碎石后1-2天内血尿现象,这是正常现象,请不必惊慌。如超过时限后仍有血尿现象,请及时与我们联系。 、在碎石后1-2个星期内用纱布滤除您的小便,所有碎粒请交给我们,以便帮助分析你的结石成份,有部分病人由于身体状况等原因排石较慢,可能在4-6个星期才开始排石。 、碎石后由于小颗粒碎粒的移动可能引起疼痛或高烧,若服药不能缓解的,请及时来本院碎石科检查、治疗。 、碎石后45天内不复查者,视为治愈;同时签定的碎石同意书视为无效。 、复查前2小时请不要小便。 、病人在治疗期间如不服从医嘱(如治疗次数、按时按量用药、按时复查、休息及辅助运动等 ),后果自负。 、特别叮嘱(如以上内容与特别叮嘱不相符的,以
3、特别叮嘱为准): 您需于 年 月 日持此须知、信誉卡、合同书及排出的结石碎粒到我院复查。注:如不带上述资料,本院将不予以复查,由此产生的后果由患者自行承担。 患者及近亲家属签字: 联系电话: 体外碎石治疗同意书门诊号: 住院号: 年 月 日姓名: 性别: 年龄 : 结石示意图现住地址: 联系电话: 碎石部位 既往病史及特征病人自述(症状及特征):是否做过影像或其他检查: 缴费情况: 以上交费治疗仅限(标注)对应部位结石,其它部位结石不在碎石治疗范围内。现病史:既往病史和家庭病史:是否有药物过敏史及体外碎石禁忌症:检查结果X光或B超诊断:血常规:(血凝血时间)尿常规血压及其它:病人须知1、 按接
4、诊程序做常规检查: 声明:属原发性脏器病后果患者自负2、 术后极少数患者可能出现的并发症 发热;感染;血尿;输尿管(尿道)梗阻、肾绞痛;个别肾血肿,术后必须按医嘱进行预防抗感或对症处理。3、 个别患者术后可能引发再次疼痛,是排石过程中碎石在输尿管的某个狭窄处发生梗阻,不必紧张, 可用解止痛剂对症处理。4、 个别患者排石不尽或需手术配合,费用自理。5、 碎石次数有增减:院方可视病人治疗情况,停止碎石治疗,采取其他措施,费用自理。6、 术后需按医嘱用药,术后如有不适必须及时向本院就诊,费用自理。7、 因结石的成分不同,有部分患者排石可能看不到结石或感觉不到结石:一般术后1-2周可排石或提前,有部分
5、患者由于身体状况等原因排石较慢,可能在4-6周才开始排石。8、 因结石部位、大小、成分、坚硬度、数量不同,个别结石需多次碎石;经本院确认无效者(石不碎、大小无变化、不排石等),须手术治疗的可以选择钬激光碎石、腔镜微创取石手术等。9、 特别叮嘱(如以上内容与特别叮嘱不相符的,以特别叮嘱为准) 医患双方的共识1、 医疗机构及从业人员在医疗活动中,严格遵守管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范常规、格守医疗服务职业道德。2、 患者已充分了解该治疗原理及碎石的治疗效果,可能会出现的并发症及术后辅助治疗,对其中的疑问已得到医师的解答,以上内容及病人须知本人已详细了解,同意碎石治疗。3、 本同意书经医
6、患双方慎重考虑后并签字生效,其内容为双方真实意思的表示,并确认医方已履行告知义务,患者已享有知情选择权及同意权,将受我国相关法律保护。本同意书一式二分,医患双方各一份。患者或近亲家属签名: 医师签字: 年 月 日 年 月 日 体外碎石信誉卡 姓名: 性别 年龄: 家庭住址: 联系电话: 诊断:治疗次数复查情况碎石目标碎石记录医患签名第1次月 日肾积水情况重度积水中度积水轻度积水未见积水严重心脏病有 无 出血性疾病有 无定位时体位仰卧 俯卧 左侧卧 右侧卧定位情况容易 一般 较难 难 模糊电压范围KV冲击频率冲击次数第2次月 日肾积水情况重度积水中度积水轻度积水未见积水严重心脏病有 无 出血性疾
7、病有 无定位时体位仰卧 俯卧 左侧卧 右侧卧定位情况容易 一般 较难 难 模糊电压范围KV冲击频率冲击次数第3次月 日肾积水情况重度积水中度积水轻度积水未见积水严重心脏病有 无 出血性疾病有 无定位时体位仰卧 俯卧 左侧卧 右侧卧定位情况容易 一般 较难 难 模糊电压范围KV冲击频率冲击次数第4次月 日肾积水情况重度积水中度积水轻度积水未见积水严重心脏病有 无 出血性疾病有 无定位时体位仰卧 俯卧 左侧卧 右侧卧定位情况容易 一般 较难 难 模糊电压范围KV冲击频率冲击次数第5次月 日肾积水情况重度积水中度积水轻度积水未见积水严重心脏病有 无 出血性疾病有 无定位时体位仰卧 俯卧 左侧卧 右侧卧定位情况容易 一般 较难 难 模糊电压范围KV冲击频率冲击次数 结石康复热线:27309120