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1、心肌炎的诊治【概述】心肌炎是反映心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变。心肌炎常为各种全身性疾病的一部分。轻度心肌炎的临床表现较少，诊断较难，故病理诊断远比临床发病率为高。近年来，由于对心肌炎的病原学进一步了解和诊断方法的改进，心肌炎已成为常见的心脏病之一，日益受到重视。【诊断】病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上。胸闷、心悸常可提示心脏波及，心脏扩大、心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现，心电图上ST-T改变与异位心律或传导障碍反映心肌病变的存在。病毒性心肌炎诊断参考标准（一）在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后13周内或急性期中出现心脏表现，如严重乏力
2、（心排血量降低）、第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性尽力衰竭或阿-斯综合征等。（二）上述感染后13周内或与发病同时新出现的各种心律失常和（或）心电图异常而在未服抗心律失常药物前出现下列心电图改变着：1.房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞。2.2个以上导联S-T呈水平型或下斜型下移0.05mv,或多个导联S-T段异常抬高或有异常Q波。3.多源、成对室性早搏，自主性、房性或交界性心动过速、持续或非持续阵发性室性心动过速，心房或心室扑动、颤动。4.2个以上以R波为主的导联T波倒置、平坦或降低R波德1/10.5.频发房性早搏或室性早搏。注：具有13任何一项即可诊断；具有4或
3、5，以及无明显病毒感染史者必须具有以下指标之一，以助诊断：1.有下列病原学依据之一：（1）第2份血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价640者为阳性，320者为可疑。（2）病毒特异性IgM1:320者为阳性。上述（1）（2）同时有同种病毒基因阳性者更支持有近期病毒感染。（3）单有血中肠道病毒核酸阳性，可能为其它肠道病毒感染。（4）从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中测出肠道病毒或其他病毒基因片段。2.左室收缩功能减弱（经无创或有创检查证实）。3.病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH增高，并在急性期中有动态变化。如有条件可进行血清心脏肌钙蛋白I或肌
4、钙蛋白T、肌凝蛋白轻链或重链测定。（三）对尚难明确诊断者可长期随访。在有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。在考虑心肌炎诊断时，应除外甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山并（克山病地区）等。如有条件必需进行上述任何一项病原学检查。【治疗措施】一、少数病毒感染如麻疹、脊髓炎病毒等可以通过预防接种而达到预防的目的。心肌炎的治疗针对两方面：病毒感染和心肌炎症。二、对原发病毒感染，近年来提出用干扰素或干扰素诱导剂预防和治疗心肌炎。三、心肌炎患者应卧床休息，进易消化和富含维生素和蛋白质的食物。心力衰竭
5、应及时控制，但应用洋地黄类药时须谨慎，从小剂量开始，扩血管药和利尿药也可应用。早搏频繁，或有快速心律失常者用抗心律失常药。 四、肾上腺皮质激素的应用，可使严重心肌炎的心力衰竭好转，严重心律失常（如高度房室传导阻滞）减轻或消除，其作用可能示通过抑制心肌炎的炎症和水肿、消除变态反应、减轻毒素的作用。实验中抑制干扰素的合成和释放、加速病毒繁殖，引起感染加重，故目前认为一般患者不必应用，尤其是发病最初10天内。但临床实践证明，对重症患者，激素仍宜使用，以度过危重时期。对经其他方法治疗效果不佳者、或免疫反应强烈者，在发病后10天至1月内，也可考虑应用激素。对一般心肌炎患者，应用激素，环孢素等作免疫抑制治疗未证明有益。五、促进心肌代谢的药物，如三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷、环化腺甘酸、细胞色素C等在治疗中可能有辅助作用，一般可选用三磷酸腺苷1020mg,或辅酶A50u,或肌苷200400mg,或环化腺甘酸2040mg，或细胞色素C15mg肌肉注射，23次/d。近年来辅酶Q10也用于治疗心肌炎，口服2060mg 3次/d。提高免疫功能的药，近年来发现黄芪对提高免疫功能及改善心功能有益，口服或注射均可，也可用免疫核糖核酸每周皮注射6mg或胸腺素10mg，每天一次肌注，也可用转移因子、干扰素治疗。
