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1、第三十三单元 下肢骨折三十三、下肢骨折1股骨颈骨折（1）成人股骨头的血供（2）分类（3）临床表现（4）治疗2股骨干骨折（1）诊断（2）治疗3胫腓骨骨折（1）解剖概要（2）临床表现与注意点附：下肢骨 每侧31块，包括髋骨1、股骨1、髌骨1、胫骨1、腓骨1、跗骨7、跖骨5、趾骨14。 (1)髋骨： (2)股骨：是人体最粗大的长骨。主要结构有股骨头、股骨颈、股骨体、大转子、小转子、内侧髁、外侧髁等。 (3)髌骨：略呈三角形。位于股骨下端前方。 (4)小腿骨：包括内侧的胫骨和外侧的腓骨，习惯称为内胫外腓。 1)胫骨：较粗大，主要结构有内侧髁、外侧髁、胫骨粗隆、内踝等。 2)腓骨：较细小，主要结构有腓骨
2、头、外踝等。 (5)足骨：包括跗骨、跖骨、趾骨。 1)跗骨：共七块。最上方的是距骨，距骨下为跟骨，距骨前有足舟骨。跟骨前接骰（音tou）骨，足舟骨前接内、中、外侧三块楔（音 xie ）骨。跗骨名称 距下有跟前接舟 舟前三楔跟前骰 2)跖骨：由内向外依次为1、2、3、4、5跖骨。 3)趾骨：趾2块，其余各趾均三块。 一、股骨颈骨折 1解剖概要 （1）股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤，但也见于中年或儿童。老年病人的骨质疏松，很小的扭转暴力就可引起骨折；而中青年病人，则需较大的暴力才会引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨头坏死的机会较多。 （2）股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成颈干角，正常范围是1
3、10140，平均为127，大于引角称为髋外翻，小于引角为髋内翻。在矢状面上，股骨颈的长轴与股骨干的额状面又形成一个角度，称为前倾角。成人约为1215 （3）关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前、上方。一般头下、经颈和基底的股骨颈骨折属囊内骨折，而转子骨折则属囊外骨折。（4）成人股骨头的血供有3个来源：股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的主要血液供应来源。【真题库】1股骨颈骨折引起股骨头坏死的主要原因是A骨质疏松B骨折畸形愈合C病人年龄大D股骨头血供受损E长期卧床答案：D 【真题库】2.股骨
4、头的主要血液供应来源是A.旋股内、外侧动脉的分支B.股圆韧带内的小凹动脉C.股骨干的滋养动脉升支D.闭孔动脉E.阴部内、外动脉答案：A 2分类 （1）按骨折线的部位分类：股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉的营养支损伤。股骨头严重缺血，坏死率高。经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，可使股骨干滋养动脉升支损伤，易发生股骨头坏死或骨折不愈合。股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨大、小转子连线处。因骨折部位对股骨头血供干扰较小，容易愈合，股骨头坏死率低。 （2）按X线表现分类：内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50的骨折，属于不稳定骨折
5、，容易移位。外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30的骨折，属于稳定骨折，但如果处理不当或继续扭转，也会移位，变为不稳定骨折。（3）按移位程度，根据Garden分类：不完全骨折：骨的完整性存在，仅有裂纹。完全骨折：骨折线贯通股骨颈，完整性受到破坏，又可分为无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。【真题库】1股骨颈头下型骨折最易并发(2005)A缺血性骨坏死B创伤性关节炎C创伤性骨化D坐骨神经损伤E关节僵硬答案:A 【真题库】2男，65岁，3年前右股骨颈骨折，三翼钉内固定，1年前右髋关节疼痛，近来加重，X线片可见右股骨头明显变形，诊断为A创伤性关节炎B股骨头缺血性坏死C继
6、发髋关节结核D骨折畸形愈合E髋关节退行性变答案：B【真题库】3稳定型股骨颈骨折是(2004)A头下骨折B经颈骨折C基底骨折D内收骨折E外展骨折答案：E(2004)【真题库】4下述骨折中，哪种易出现骨折不愈合、骨坏死A椎体压缩骨折B跟骨骨折C干骺端嵌插骨折D股骨颈头下型骨折E Colles骨折答案：D【真题库】5. 股骨颈骨折内收型其Pauwel角度是A.大于50 B.小于50 C.小于4D.小于30 E.等于30答案：A 3临床表现：外伤后患髋疼痛，多数不能站立行走。 （1）伤侧足呈4560的外旋畸形，患肢缩短。 （2）患髋有压痛，下肢轴向叩痛。 （3）Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端
7、在Nelaton线之上，大转子明显突出。（4）“嵌插”型骨折的病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有一定的外旋畸形。【真题库】1股骨颈骨折的体征不包括A患肢常有外旋畸形B患肢短缩C大转子突出D患髋轴向叩痛EBryant三角底边延长答案：E【真题库】2老年女性，不慎摔倒，左髋部着地，当即左髋剧痛，不能站立，急诊来院，检查见左下肢缩短，外旋畸形。其最可能的诊断是(2002)A左髋关节前脱位B左髋关节后脱位C左髋关节中心脱位D左股骨颈骨折E左股骨干骨折答案：D(2002)解析：据受伤部位及局部表现可诊断。协和习题为证实诊断首先需要的检查，是A普通X线片B CI检查C MPd检查D核素骨扫描E关节造影答案
8、；A协和习题该患最易发生的并发症，是A脂肪栓塞B坐骨神经损伤C髋内翻畸形D股骨头缺血性坏死E髋关节周围创伤性骨化答案；D 【真题库】3. 女性，60岁，不慎路滑跌倒，右臀部着地，扶起不能行走，右髋部明显压痛，经X线片诊断为右股骨颈骨折，其右下肢畸形的位置应是 A.屈曲内旋 B.屈曲外旋 C.屈曲内收D.延长内旋 E.短缩外旋答案：E试题点评：本题考点为股骨颈骨折的临床表现。4治疗（一）非手术疗法 （1）无明显移位的外展“嵌插”型骨折，可用持续皮牵引68周。3个月后考虑扶腋杖下地行走。骨折愈合后，一般在6月后，可脱离腋仗行走。非手术疗法，不进一步加重血供的破坏，故股骨头的坏死率底 （2）内收骨折
9、或有移位的股骨颈骨折，先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引，定患肢于外展内旋位。710日内进行内固定术。 （3）65岁以上病人的股骨头下骨折，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，骨折不愈合，如全身情况许可，可作人工股骨头置换术或全髋置换术。 （2）对年龄过大、体力较差，不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位，病人半卧位，3月后，骨折岁未愈合，但仍能扶腋仗下地活动。(2006-2-105) （5）儿童和青壮年的股骨颈骨折，往往需要很大的暴力才会造成骨折，以低位经颈骨折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不同，因而很容易发生缺血性坏死，故应采用内固定治疗。（6）陈旧性股骨颈骨折不愈合
10、，可作人工股骨头置换术或内固定术。(56题共用题干)65岁妇女，在地上滑倒，造成股骨近端骨折【真题库】5下列骨折类型预后最差的是A头下型B经颈型C基底型D粗隆间E粗隆下答案：A【真题库】6如果是头下型骨折，并有移位治疗应该是A牵引至愈合B手法整复后石膏裤C手法整复，外固定架D人工关节置换E复位物理治疗答案：D【真题库】女，50岁，下楼梯时跌倒，左髋部剧烈疼痛，不能活动。经X线片检查见左股骨颈骨折，但断端相互嵌插，无明显移位，测Pauwels角30。其最佳治疗方法是A切开复位内固定B人工关节置换术C转子间截骨术D植骨或血管移植术E持续皮牵引68周答案：E（二）手术疗法（1）手术指征 1.内收型有
11、移位的骨折2.65岁以上股骨头下型骨折3.青少年的股骨颈骨折4.股骨颈陈旧性骨折不愈合、影响功能的畸形愈合、股骨头坏死或合并髋关节骨性关节炎等可采用手术治疗。（2）手术方法1.闭合复位内固定2.切开复位内固定3.转子间截骨矫正力线4.植骨或血管移植，重建或改善血循环5.人工关节置换术协和习题70岁平素健康男性患者，股骨头下骨折，有移位，较恰当的治疗是A三刃钉内固定B粗隆间截骨术C皮牵引D人工股骨头置换术E不需特殊治疗，卧床休息答案；D 二、 股骨干骨折1概述 股骨是人体最长、最粗的管状骨；股骨嵴是股骨后面隆起的粗线，为股后肌群的附着点，在切开复位时，依此作为对合正确与否的标志。在股骨干后外侧，
12、有四根股深动脉分支；股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。股骨骨折的移位按肌拉力和暴力的方向而异，股骨下1/3骨折后，远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经。 2诊断 （1）病史：有明显外伤史（直接暴力或间接暴力），伤后患肢剧烈疼痛。 （2）体征：患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动；完全骨折可有骨擦音或骨擦感。 （3）X线片可证实和明确骨折的部位和类型，以及移位情况，指导治疗。 3治疗 （1）非手术方法：大多数骨折都能用非手术疗法治疗，可用持续牵引治疗。 横骨折：可在全身麻醉下作手法复位，然后用牵引装置维持复位，大腿用4块夹板固定，一般需要
13、牵引810周。 斜形、螺旋形、粉碎骨折：一般可直接作持续骨牵引。为了缩短人卧床时间，可用功能性石膏支架固定，即牵引34周后，用大腿石膏加膝以下支架固定，鼓励病人扶杖下地活动。 产伤引起的新生儿股骨干骨折 可将伤肢用绷带固定于胸腹部，2周后拆除绷带，骨折即可愈合。 3岁以内的儿童一般均可采用垂直悬吊牵引。 超过3岁的儿童，一般不宜用悬吊牵引，可采用手法复位、小夹板固定、持续皮牵扯引治疗；或手法复位石膏固定。 （2）手术疗法 手术指征：非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤；老年人不宜卧床过久者；病理性骨折；陈旧性骨折而有严重成角畸形。 手术方法：切开复位，钢板螺钉内固定；切开复位髓内针内固定或闭合带锁髓内针内固定。【真题库】1股骨干骨折髓内针内固定的明确指征不包括A非手术治疗失败B伴有多发性损伤C粉碎性骨折D老年人不宜卧床过久者E3岁以内儿童答案：E 协和习题2岁小儿股骨干骨折。最好选用哪种治疗A平衡皮牵引B石膏绷带固定C垂直悬吊皮牵引D胫骨结节牵引E切开复位内固定答案：C协和习题25岁男性。右股骨干骨折已一年半，目前仍有短缩畸形和反常活动。x线片示。两骨折端已被硬化骨封闭，目前应采取的治疗A手法复位。牵引固定B手法复位。石膏外固定C加强营养，促进骨愈合D加强功能锻炼E手术切除硬化骨，植骨加钢板固定，加牢固
