33 第三十三单元下肢骨折.doc

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1、第三十三单元 下肢骨折三十三、下肢骨折1股骨颈骨折(1)成人股骨头的血供(2)分类(3)临床表现(4)治疗2股骨干骨折(1)诊断(2)治疗3胫腓骨骨折(1)解剖概要(2)临床表现与注意点附:下肢骨 每侧31块,包括髋骨1、股骨1、髌骨1、胫骨1、腓骨1、跗骨7、跖骨5、趾骨14。 (1)髋骨: (2)股骨:是人体最粗大的长骨。主要结构有股骨头、股骨颈、股骨体、大转子、小转子、内侧髁、外侧髁等。 (3)髌骨:略呈三角形。位于股骨下端前方。 (4)小腿骨:包括内侧的胫骨和外侧的腓骨,习惯称为内胫外腓。 1)胫骨:较粗大,主要结构有内侧髁、外侧髁、胫骨粗隆、内踝等。 2)腓骨:较细小,主要结构有腓骨

2、头、外踝等。 (5)足骨:包括跗骨、跖骨、趾骨。 1)跗骨:共七块。最上方的是距骨,距骨下为跟骨,距骨前有足舟骨。跟骨前接骰(音tou)骨,足舟骨前接内、中、外侧三块楔(音 xie )骨。跗骨名称 距下有跟前接舟 舟前三楔跟前骰 2)跖骨:由内向外依次为1、2、3、4、5跖骨。 3)趾骨:趾2块,其余各趾均三块。 一、股骨颈骨折 1解剖概要 (1)股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤,但也见于中年或儿童。老年病人的骨质疏松,很小的扭转暴力就可引起骨折;而中青年病人,则需较大的暴力才会引起骨折,所以骨折不愈合和合并股骨头坏死的机会较多。 (2)股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成颈干角,正常范围是1

3、10140,平均为127,大于引角称为髋外翻,小于引角为髋内翻。在矢状面上,股骨颈的长轴与股骨干的额状面又形成一个角度,称为前倾角。成人约为1215 (3)关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前、上方。一般头下、经颈和基底的股骨颈骨折属囊内骨折,而转子骨折则属囊外骨折。(4)成人股骨头的血供有3个来源:股骨头圆韧带内的小凹动脉:它只供应股骨头少量血液,局限于股骨头的凹窝部。股骨干滋养动脉升支:对股骨颈血液供应很少。旋股内、外侧动脉的分支:是股骨颈的主要血液供应来源。【真题库】1股骨颈骨折引起股骨头坏死的主要原因是A骨质疏松B骨折畸形愈合C病人年龄大D股骨头血供受损E长期卧床答案:D 【真题库】2.股骨

4、头的主要血液供应来源是A.旋股内、外侧动脉的分支B.股圆韧带内的小凹动脉C.股骨干的滋养动脉升支D.闭孔动脉E.阴部内、外动脉答案:A 2分类 (1)按骨折线的部位分类:股骨头下骨折:骨折线位于股骨头下,使旋股内、外侧动脉的营养支损伤。股骨头严重缺血,坏死率高。经股骨颈骨折:骨折线位于股骨颈中部,常呈斜形,可使股骨干滋养动脉升支损伤,易发生股骨头坏死或骨折不愈合。股骨颈基底骨折:骨折线位于股骨大、小转子连线处。因骨折部位对股骨头血供干扰较小,容易愈合,股骨头坏死率低。 (2)按X线表现分类:内收骨折:内收骨折是指Pauwels角(远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度)大于50的骨折,属于不稳定骨折

5、,容易移位。外展骨折:外展骨折是指Pauwels角小于30的骨折,属于稳定骨折,但如果处理不当或继续扭转,也会移位,变为不稳定骨折。(3)按移位程度,根据Garden分类:不完全骨折:骨的完整性存在,仅有裂纹。完全骨折:骨折线贯通股骨颈,完整性受到破坏,又可分为无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。【真题库】1股骨颈头下型骨折最易并发(2005)A缺血性骨坏死B创伤性关节炎C创伤性骨化D坐骨神经损伤E关节僵硬答案:A 【真题库】2男,65岁,3年前右股骨颈骨折,三翼钉内固定,1年前右髋关节疼痛,近来加重,X线片可见右股骨头明显变形,诊断为A创伤性关节炎B股骨头缺血性坏死C继

6、发髋关节结核D骨折畸形愈合E髋关节退行性变答案:B【真题库】3稳定型股骨颈骨折是(2004)A头下骨折B经颈骨折C基底骨折D内收骨折E外展骨折答案:E(2004)【真题库】4下述骨折中,哪种易出现骨折不愈合、骨坏死A椎体压缩骨折B跟骨骨折C干骺端嵌插骨折D股骨颈头下型骨折E Colles骨折答案:D【真题库】5. 股骨颈骨折内收型其Pauwel角度是A.大于50 B.小于50 C.小于4D.小于30 E.等于30答案:A 3临床表现:外伤后患髋疼痛,多数不能站立行走。 (1)伤侧足呈4560的外旋畸形,患肢缩短。 (2)患髋有压痛,下肢轴向叩痛。 (3)Bryant三角底边短缩,股骨大转子顶端

7、在Nelaton线之上,大转子明显突出。(4)“嵌插”型骨折的病人有时仍能行走,疼痛很轻,但必有一定的外旋畸形。【真题库】1股骨颈骨折的体征不包括A患肢常有外旋畸形B患肢短缩C大转子突出D患髋轴向叩痛EBryant三角底边延长答案:E【真题库】2老年女性,不慎摔倒,左髋部着地,当即左髋剧痛,不能站立,急诊来院,检查见左下肢缩短,外旋畸形。其最可能的诊断是(2002)A左髋关节前脱位B左髋关节后脱位C左髋关节中心脱位D左股骨颈骨折E左股骨干骨折答案:D(2002)解析:据受伤部位及局部表现可诊断。协和习题为证实诊断首先需要的检查,是A普通X线片B CI检查C MPd检查D核素骨扫描E关节造影答案

8、;A协和习题该患最易发生的并发症,是A脂肪栓塞B坐骨神经损伤C髋内翻畸形D股骨头缺血性坏死E髋关节周围创伤性骨化答案;D 【真题库】3. 女性,60岁,不慎路滑跌倒,右臀部着地,扶起不能行走,右髋部明显压痛,经X线片诊断为右股骨颈骨折,其右下肢畸形的位置应是 A.屈曲内旋 B.屈曲外旋 C.屈曲内收D.延长内旋 E.短缩外旋答案:E试题点评:本题考点为股骨颈骨折的临床表现。4治疗(一)非手术疗法 (1)无明显移位的外展“嵌插”型骨折,可用持续皮牵引68周。3个月后考虑扶腋杖下地行走。骨折愈合后,一般在6月后,可脱离腋仗行走。非手术疗法,不进一步加重血供的破坏,故股骨头的坏死率底 (2)内收骨折

9、或有移位的股骨颈骨折,先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引,定患肢于外展内旋位。710日内进行内固定术。 (3)65岁以上病人的股骨头下骨折,发生股骨头缺血性坏死的机会较多,骨折不愈合,如全身情况许可,可作人工股骨头置换术或全髋置换术。 (2)对年龄过大、体力较差,不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者,可作皮牵引,保持下肢于中立位,病人半卧位,3月后,骨折岁未愈合,但仍能扶腋仗下地活动。(2006-2-105) (5)儿童和青壮年的股骨颈骨折,往往需要很大的暴力才会造成骨折,以低位经颈骨折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不同,因而很容易发生缺血性坏死,故应采用内固定治疗。(6)陈旧性股骨颈骨折不愈合

10、,可作人工股骨头置换术或内固定术。(56题共用题干)65岁妇女,在地上滑倒,造成股骨近端骨折【真题库】5下列骨折类型预后最差的是A头下型B经颈型C基底型D粗隆间E粗隆下答案:A【真题库】6如果是头下型骨折,并有移位治疗应该是A牵引至愈合B手法整复后石膏裤C手法整复,外固定架D人工关节置换E复位物理治疗答案:D【真题库】女,50岁,下楼梯时跌倒,左髋部剧烈疼痛,不能活动。经X线片检查见左股骨颈骨折,但断端相互嵌插,无明显移位,测Pauwels角30。其最佳治疗方法是A切开复位内固定B人工关节置换术C转子间截骨术D植骨或血管移植术E持续皮牵引68周答案:E(二)手术疗法(1)手术指征 1.内收型有

11、移位的骨折2.65岁以上股骨头下型骨折3.青少年的股骨颈骨折4.股骨颈陈旧性骨折不愈合、影响功能的畸形愈合、股骨头坏死或合并髋关节骨性关节炎等可采用手术治疗。(2)手术方法1.闭合复位内固定2.切开复位内固定3.转子间截骨矫正力线4.植骨或血管移植,重建或改善血循环5.人工关节置换术协和习题70岁平素健康男性患者,股骨头下骨折,有移位,较恰当的治疗是A三刃钉内固定B粗隆间截骨术C皮牵引D人工股骨头置换术E不需特殊治疗,卧床休息答案;D 二、 股骨干骨折1概述 股骨是人体最长、最粗的管状骨;股骨嵴是股骨后面隆起的粗线,为股后肌群的附着点,在切开复位时,依此作为对合正确与否的标志。在股骨干后外侧,

12、有四根股深动脉分支;股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。股骨骨折的移位按肌拉力和暴力的方向而异,股骨下1/3骨折后,远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒,可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经。 2诊断 (1)病史:有明显外伤史(直接暴力或间接暴力),伤后患肢剧烈疼痛。 (2)体征:患肢大腿肿胀、缩短、畸形,髋膝不能活动;完全骨折可有骨擦音或骨擦感。 (3)X线片可证实和明确骨折的部位和类型,以及移位情况,指导治疗。 3治疗 (1)非手术方法:大多数骨折都能用非手术疗法治疗,可用持续牵引治疗。 横骨折:可在全身麻醉下作手法复位,然后用牵引装置维持复位,大腿用4块夹板固定,一般需要

13、牵引810周。 斜形、螺旋形、粉碎骨折:一般可直接作持续骨牵引。为了缩短人卧床时间,可用功能性石膏支架固定,即牵引34周后,用大腿石膏加膝以下支架固定,鼓励病人扶杖下地活动。 产伤引起的新生儿股骨干骨折 可将伤肢用绷带固定于胸腹部,2周后拆除绷带,骨折即可愈合。 3岁以内的儿童一般均可采用垂直悬吊牵引。 超过3岁的儿童,一般不宜用悬吊牵引,可采用手法复位、小夹板固定、持续皮牵扯引治疗;或手法复位石膏固定。 (2)手术疗法 手术指征:非手术治疗失败;同一肢体或其他部位有多处骨折;伴有血管神经损伤;老年人不宜卧床过久者;病理性骨折;陈旧性骨折而有严重成角畸形。 手术方法:切开复位,钢板螺钉内固定;切开复位髓内针内固定或闭合带锁髓内针内固定。【真题库】1股骨干骨折髓内针内固定的明确指征不包括A非手术治疗失败B伴有多发性损伤C粉碎性骨折D老年人不宜卧床过久者E3岁以内儿童答案:E 协和习题2岁小儿股骨干骨折。最好选用哪种治疗A平衡皮牵引B石膏绷带固定C垂直悬吊皮牵引D胫骨结节牵引E切开复位内固定答案:C协和习题25岁男性。右股骨干骨折已一年半,目前仍有短缩畸形和反常活动。x线片示。两骨折端已被硬化骨封闭,目前应采取的治疗A手法复位。牵引固定B手法复位。石膏外固定C加强营养,促进骨愈合D加强功能锻炼E手术切除硬化骨,植骨加钢板固定,加牢固

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