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1、睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）【定义】由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。1. 【相关因素】与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。）与焦虑或恐惧有关；与环境改变有关；与治疗有关；与持续输液有关。1. 【预期目标】病人能描述有利于促进睡眠的方法。2. 病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。1. 【护理措施】安排有助于睡眠和休息的环境，如：保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。保持病室
2、内温度适宜，盖被舒适。2. 尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。3. 建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。4. 有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。5. 提供促进睡眠的措施，如：睡前减少活动量。睡前避免喝咖啡或浓茶水。睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。给予止痛措施和舒适的体位。听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。6. 限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。7. 遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。8. 积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体
3、的能力受限。1. 【依据】不能有目的的移动躯体；强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。1. 【相关因素】与体力和耐力降低有关。2. 与疼痛和不是有关。3. 与意识障碍有关。4. 与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。5. 与骨折有关。6. 与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。1. 【预期目标】病人卧床期间生活需要能够得到满足。2. 病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。3. 病人在帮助下可进行活动。4. 病人能独立进行躯体活动。1. 【护理措施】评估病人躯体移动障碍的程度。2. 提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果
4、。3. 指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。4. 卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5. 在移动病人时保证病人安全。6. 预防不活动的并发症，如：保持肢体功能位。协助病人经常翻身，更换体位。严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。适当使用气圈、气垫等抗压力器材。鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。7. 采用预防便秘的措施（充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂）指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。自理缺陷定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。1. 【相关因素】与体力或耐力下降有关。2. 与意识
5、障碍有关。3. 与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。4. 与骨折有关。5. 与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。6. 与卧床有关。7. 与精神障碍有关。1. 【预期目标】病人能够安全地进行自理活动。2. 病人能恢复到原来的生活自理水平。3. 病人卧床期间生活需要能够得到满足。4病人能够达到最佳的自理水平，表现为。【护理措施】1评估病人的自理能力。2备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）4提供病人适合就餐的体位。5保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。6及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。7鼓励病人逐步完成各项自理活动。皮肤受损（度压疮）【定义
6、】个体的皮肤已有损伤。【依据】1表皮受损：擦伤、抓伤。I。的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。2皮肤全层受损：H的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。1. 【相关因素】与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。2. 与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。3. 与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。4. 与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）与皮肤水肿有关。5. 与恶液质有关。6. 与放射治疗有关。7. 与皮肤感觉障碍有关。8. 与瘙痒有关。1. 预期目标】破损皮肤不出现继发感染。2. 不出现新的皮肤损伤
7、。3. 破损皮肤愈合。1. 病人（家属）能复述皮损护理的要点【护理措施】评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。2. 讲解皮损处护理要点：保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；出现渗液，疼痛时及时通知护士；关节处皮损需严格限制局部活动。3. 预防发生皮损的护理措施：定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者： 内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；增减衣被及时、适宜；使用中性肥皂，清洗时水温
8、40C左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；严格掌握热水袋、冰袋使用要求。皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。有皮肤受损的危险（有压疮的危险）【定义】个体处于皮肤易受损伤的危险状态。1. 【预期目标】病人（家属）能是被可造成皮肤损伤的危险因素。2. 病人（家属）能复述皮肤自护的方法。3. 病人不发生皮肤损伤。【相关因素】与【护理措施】请参考“皮肤受损”的相关内容。清理呼吸道低效【定义】个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。1. 【依据】痰液不易咳出甚至无法咳出。2. 听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。3.
9、可伴有紫绀、呼吸困难等表现。1. 【相关因素】与痰液粘稠有关。2. 与痰量多有关。3. 与身体虚弱或疲乏有关。4. 与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。5. 与限制咳嗽有关。6. 与昏迷有关。1. 预期目标】病人掌握了有效咳嗽的方法。2. 听诊痰鸣音、罗音减少或消失紫绀、呼吸困难等表现减轻。3. 没有因痰液阻塞而发生窒息。1. 【护理措施】观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。2. 注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。3. 嘱患者每24小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。4. 教给病人有效咳嗽的方法
10、，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。5保持病室清洁，维持室温在1822C，湿度在5060%。2. 对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口。7有大量浓痰的患者应做好体位引流，每日13次，每次15分钟。体位引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。8气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。9对于痰液粘稠的患者：应保证摄入足够的水分，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水量应在1500毫升以上。遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。疼痛【定义】个体经受或叙述有严
11、重不适的感觉。【依据】病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位【相关因素】1与组织创伤有关。2. 与组织炎症有关。3与组织缺血、缺氧有关。4. 与体位不适有关。5. 与卧床过久有关。6. 与局部受压有关。7. 与化学物质刺激有关。8. 与晚期癌症有关。1. 【预期目标】主诉疼痛消除或减轻。2能运用有效方法消除或减轻疼痛。1. 【护理措施】观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。2. 遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。3. 调整好舒适的体位。4. 局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。5. 指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握
12、减轻疼痛的方法。6. 精神安慰和心理疏导。7. 指导病人应用松弛疗法。体温升高【定义】机体体温高于正常范围。1. 【依据】体温高于正常范围，病人主诉发热、不适【相关因素】与感染有关。2. 与无菌性组织损伤有关。3. 与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。4. 与体温调节中枢功能失调有关。注；某些病人体温升高原因不明时，最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无奈力、自理（清洁、沐浴入厕）障碍确定出护理诊断名称，“体温升高”作为相关因素陈述。1. 预期目标】1体温不超过38.5C病人自述舒适感增加【护理措施】卧床休息。2. 定时
13、测量并记录体温。3保持室内通风，室温在1822C，湿度在5070%。4. 给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。5鼓励病人多饮水或饮料。6体温超过38.5C时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠,小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。7保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。8出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。9衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。11高热患者给予吸氧。1. 便秘【定义】个体排便次数减少，粪便干硬，伴排便费力【依据】大便次数少。2. 粪便干、硬。3.
14、左下腹部可触及包块。4. 排便时费力、疼痛。1. 【相关因素】与液体摄入不足有关。2. 与摄入纤维不足有关。3. 与长期卧床有关。4. 与排便环境有关。5. 与直肠附近疼痛性疾病有关。6. 与长期使用缓泻剂有关。1. 【预期目标】主诉便秘症状减轻或消失。2. 建立定时排便习惯。1. 【护理措施】饮食中增加纤维素含量，补充足够水分。2. 嘱病人在病情允许的范围内适当活动。3. 为卧床病人创造良好的排便环境。4. 教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。5. 冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便。6. 督促病人生活应有规律，避免有意识的抑制排便。7. 指导病人养成定时排便的好习惯。对直肠疼痛性疾病
15、病人，在排便前可坐浴15分钟，或肛门处涂润滑剂。排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。8. 遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。营养不足【定义】个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。1. 【依据】体重低于标准体重的20%以上。（男性标准体重=身高-100，女性标准体重=身高-105）食物摄入绝对不足或相对不足收存在障碍。2. 三头肌皮摺厚度，上臂中围均小于正常值的60%。3. 血清白蛋白，血红蛋白，血清铁低于正常。4. 吸收存在障碍。【相关因素】1与机体代谢率有关。（如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等）。根据个体情况可直接写为与高热（与感染）有关。2与营养物质吸收障碍，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。3与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感（可具体写为与咀嚼困难有关；与吞咽困难有关）。4与缺乏正确
