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1、8、诊治器械不良反响/事件汇报表编号：JYBN-QXJL-008-01第一次汇报口跟踪汇报口汇报类型：新的口 严峻口 一样口汇报单位类别：诊治机构口 经营企业口 生产企业口 个人口 其他口患者姓名：性别：男口女口片黑年月 日或年龄：民族：体重（kg）：联系方法：原患疾病：医院名称： 病历号/门诊号：既往诊治器械不良反响/事件：有口无口不详口家族诊治器械不良反响/事件：有口无口不详口相关重要信息：吸烟史口 饮酒史口 妊娠期口 肝病史口 肾病史口 过敏史口 其他口诊 治 器 械注册号或 者备案凭 证号诊治器械名称规格型号）生产企业批号（序列号）用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因疑
2、 心 器 械并 用 器 械不良反响/事件名称：不良反响/事件发生时间：年 月曰不良反响/事件过程描述（包含病症、体征、临床检验等）及处理情况附页）：不良反响/事件的结果：痊愈口好转口未好转口不详口有后遗症口表现：死亡口直接死因：死亡时间：年 月 日停药或减量后，反响/事件是否消逝或减轻？是口 否口 不明口 未停药或未减量口再次使用可疑诊治器械后是否再次出现同样反响/事件？是口 否口 不明口 未再使用口对原患疾病的影响：不明显口 病程延长口 病情加重口 导致后遗症口 导致死亡口关联性评价汇报人评价： 肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口 无法评价口 签名： 汇报单位评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口 无法评价口 签名：汇报人信息联系：职业：医生口 药师口 护士口 其他口:签名：汇报单位信息单位名称：:汇报日期：年 月 日备注
