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1、2015年四季度医院感染管理质量检查评价院感办于12月916日组织了对全院各临床、门诊、医技科室进行组织管理、 环境管理、手卫生、医疗废物、消毒隔离、医院感染报告、多重耐药菌防控、职业 暴露等全面督查，并结合日常督导进行综合排名，现将督查情况总结如下：一、检查评分概况见四季度医院感染管理质量检查评分表。二、主要成绩1、科室的院感管理资料健全；医院感染管理记录本登记及时、详细，重点科 室根据科室特点完善了各项纪录本，使小组成员可以及时掌握科室院感相关制度落 实情况，有记录可查，同时提高了感染管理小组成员的责任感，提高了管理水平和 工作效率。2、院感办通过专题知识讲座、下发医院感染诊断标准手册、制
2、定医院感 染病例报告奖惩制度，加强管理和检查力度，本季度漏报率较前有所下降。3、加强对消毒供应中心的管理，全院重复使用的医疗器械、器具实行了供应 室集中清洗、包装、消毒、灭菌，采用“无菌物品集中规范管理”模式。三、存在问题1、个别科室院感监控小组成员工作落实不到俗室手卫生的自查存在不真实或未 检查现象、培训考核欠规范。2、隔离防护措施：多重耐药菌感染病人因床位使用率较高存在做不到单间隔 离的现象，床边隔离操作等有时做不到最后实施。防控措施的知晓率及技能有待于 进一步提高。3、无菌操作技术：贯穿于工作中的无菌技术操作观念及行为需要进一步改善， 如换药及口腔护理个别人员不应用治疗车，存在用物欠规范
3、现象。4、保洁员的消毒隔离措施欠到位：个别科室保洁员清洁用品未做到分区域使 用、对消毒液的浓度配制及使用方法未掌握；存在戴手套连续工作习惯，手卫生知 识及技能需要加大培训四、原因分析1、医院感染管理仍然存在许多薄弱环节，个别科室管理制度执行力低，技术 操作规范性差，未严格按照二级评审细则要求去做。2、医院感染的管理和指导培训工作力度不够，医院感染控制意识薄略。3、我院保洁人员文化水平低，接受能力较差，缺乏对相关的医学和医院感染 知识的了解，没有消毒隔离的概念，没有意识到避免交叉感染和医院内感染的重要 性和必要性。五、整改措施1、切实落实院科两级培训计划，强化院感基本知识培训，通过多形式、多渠
4、道培训，使医务人员充分认识到院感工作的重要性，逐步行成培训改变观念，观念 改变行为的良性趋势，提高院感工作的依从性。，临床监控小组认真履行职责，加 强细节管理，在真正发挥三级网络体系作用的基础上带动全员、全面、全程地做好 医院感染管理工作。2、严格落实预防和控制医院感染的各项规章制度，强化手卫生、无菌操作、 消毒隔离等基础管理工作，及时发现医院感染安全隐患并采取有效的防控措施，最 大限度地降低发生医院感染的风险。3、采取多种形式，用通俗易懂的语言定期对保洁人员进行手卫生、消毒隔离、 医疗废物等基本知识的培训，教会他们常用消毒液的配制、使用方法、浓度，清洁 区和污染区的抹布、拖把、刷子等清洁用具
5、的使用、消毒与放置要求，掌握消毒隔 离、控制医院感染的基本知识和技术，认真落实医院感染的各项制度。4、以“重点科室、重点环节、重点人群”的防控为抓手，有针对性的开展和 提升医院感染过程管理，逐步实现“精准感控”，提高院感工作的效率和效益。遵照医院感染管理奖惩办法，对本季度医院感染质量排名，临床科室第一名骨 科，给予500元奖励，第二名普通外科科奖励200元，重点部门第一名消毒供应中 心奖励500元，第二名重症医学科奖励200元，以资鼓励！六、院感办四季度工作总结1、召开了 2015年三季度医院感染质量讲评分析会，对检查及平时日常督导发 现的问题进行了分析总结，并已要求科室积极整改。2、每周深入
6、临床对医院感染管理工作进行指导、督查，对重点环节、重点部 门、重点人群实行风险管理，每月进行了医院感染管理质量考核，做到基础、环节 与终末质量的控制与管理，使我院医院感染管理质量控制工作实现制度化、规范化 的管理模式。3、消毒供应中心作为医院感染管理的重要部门，院感办从建筑布局、清洗消 毒流程、消毒灭菌质量、监测等工作给予指导和督查，11月10日经湖北省医院感 染管理质量控制中心评审专家对我院消毒供应中心进行现场评估和综合评审，我院 消毒供应中心顺利通过省级验收，成为黄州区首家达标验收的医院消毒供应中心。4、采取前瞻性监测方法，查看全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住 院病人医院感染发生情
7、况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴 发。5、对新购进的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核， 对贮存进行监督检查，对科室使用过的医疗器具进行追踪管理，确保消毒药械和一 次性无菌医疗用品的管理符合国家要求。6、院感办组织编写医院感染诊断标准、医院感染应知应会基本知识手 册，供医务人员日常工作、学习参考使用，在工作中遵循循证感控，更好的指导 开展医院感染工作。7、对全院医务人员进行了医院感染应知应会基本知识、医院感染诊断 标准的培训，并进行了考核，合格率为，对保洁、医疗废物回收人员进行了医 院清洁卫生工作基本知识培训并进行了考核，合格率为100%。院感专职人员参
8、加了湖北省医院等级医院评审标准解读培训。8、对艾滋病等传染病人的日常消毒隔离及标准预防控制措施及时进行了指导，9、四季度对全院消毒药械及环境卫生学进行了抽样监测（共144份），合格 125份，合格率87%，较上季度提高3%。10、进行医院感染病例、职业暴露、多重耐药菌、环境卫生监测及手卫生依从 率、ICU、血透室目标性监测，对高危因素及高危人群进行前瞻性干预，及时提出 预防医院感染方面的指导意见，减少各种危险因素，降低医院感染发病率。11、接受了省医院感染质控中心专家对我院消毒供应中心验收、黄冈市平安医 院创建、黄冈市、区创卫工作检查，对于检查中存在的问题逐一整改，并追踪复查 不断提升我院医院感染管理水平。12、按照湖北省二级医院感染质量控制评价标准，组织对10个重点科室 及17个临床科室进行了四季度院感质量检查。13、完成了 2015年医院感染管理各项资料的整理、汇总及2015年院感工作总 结，拟定了 2016年医院感染管理工作计划及培训计划院感办2015年12月23日对多重耐药菌感染患者的防控措施及合理使用抗生素的情况进行了督导。
