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1、第五节 心房肥大和心室肥厚 一、振幅的概念心电图主要是用来反映心脏电激动在体表的电流分布特点。电流有两个特点，一是大小，二是方向，我们把电流的大小称为振幅，方向则用电轴表示。心电图机记录电流就是把实际大小与电流方向结合起来。心电图波形振幅的大小取决于实际电流的大小，同时也取决于电流计探测电极从什么方向和角度进行测量。这如同在实际生活中，月光对一座高楼的投射：月亮高度和位置角度不同，高楼在地面所产生的投影大小、形状也不同。二、电轴的概念 电轴是指电激动传递的方向，具体说它是指电流在整个心脏中的传递方向，沿着这个方向，电激动可以传到整个心脏，引起心肌收缩。从宏观上看，心脏电激动的传递方向是先从右心
2、房开始传递，然后从心房传递给心室。心室的束支传导系统以很快的速度将激动从房室结传到两侧心室，心室肌的激动是从心室壁的内膜向外面传递。正常情况下，心室电轴指向左后方。把整个心脏想象成一个钟表盘，横竖两条线分了四个区：从3点到6点为090；3点到12点为0-90；6点到9点为+90+180；9点到12点为-90-180；0它的范围为0+90，也就是3点和6点之间。-9012点03点+906点1809点图4-30 电轴示意图图4-31 电轴偏移的分类目测法：利用、导联QRS波主波方向初步判断电轴的偏斜。、导联QRS波均向上，电轴无偏斜。导联QRS波向下，导联导QRS波向上，则电轴右偏。导联QRS波向
3、上，导联导QRS波向下，则电轴左偏。如下图所示：左偏右偏不偏 图4-32 根据、导联目测电轴偏移如果你想目测的更准确些，请记住：为了便于记忆，我们可以形象的把、导联分别看我们的左右手，那么当我们：两手都举则电轴不偏；左手举，右手不举则左偏；右手举，左手不举则右偏；临床意义：1、心电轴右偏右心增大或右位心脏在心电图肢体导联连接错误如左右电极接反了也可出现电轴右偏2、电轴左偏心肌梗死束支传导阻滞三、心房肥大肥厚是指心腔壁的增厚，肥大指肥厚及心腔扩张同时存在。因为心房壁薄，所以一般称心房为肥大，而不称肥厚。肌肉的增厚会产生两个变化，一是电流强度增加，二是激动传导时间延长。心电图上产生更宽更大的波形。
4、心房的激动首先是右心房激动，而后左心房。也就是说P波的前半部分是右房激动，后半部分是左房激动。而左右心室则是同时激动的。由于V1导联在胸前放置的位置离心房最近，所以通常观察V1导联P波的变化来反应心房肥大。但在肢体导联也能较好的反映心房肥大的情况。如果V1导联的P波出现双向波（先正后负，即先向上，后向下），就意味着有一侧心房肥大。其特征为：（一）右房肥大 1、双向P波的开始部分（正向部分）大于终末部分（负向部分），则提示右房肥大。2、肢体导联P波高尖振幅0.25mv，提示右房肥大，因常发生于肺心病，故称“肺性P波”。P波高尖振幅为3mv 图4-33右房肥大（二）左房肥大 1、胸导联V1双向波终
5、末部分（负向部分）大于开始部分且增宽，此时负向部分的宽度深度0.04mv.s，称ptf V1阳性，提示左房肥大。P波正向部分 P波负向部分 图4-34 左心房肥大2、 肢体导联P波增宽0.12 s，且呈双峰状，双峰间距0.04s，提示左房肥大，因常发生于二尖瓣狭窄，故称“二尖瓣P波”。 图4-35二尖瓣P波四、心室肥厚从心脏的解剖学得知，心脏是一个三维实体结构的心腔，它不像想象的那样作为一个上下左右的平面展现在我们面前，而是发生某种程度的转位与交错。右心室在最前面，左心室则在右心房的后下方。对于心室而言，由于右心室的厚度只有左心室的1/3，因而在心室激动时，激动方向指向身体的左、后、下方。从心
6、电图机的设计原理上看，如果电激动的方向与正极相对，则标记一个向上的波，如果相背则标记一个向下的波。V1的探测电极为正，放置于胸骨右缘第4肋间，这样心室激动的方向与V1正极方向相背，因而V1 QRS波主要是向下的，也就是负向波。V5的探测电极也就是正极，放置于左锁骨中线与第5肋间，与心室激动的方向大致一致，因而V5的QRS波主要是向上的，也就是正向波，对于V3来讲，介于V1和V5之间，它的QRS波是先正向后负向，正负的大小是对称的。在右心室肥厚时，V1的QRS波由主波向下变为向上，表现为大R波，在左心室肥厚时，V5的QRS波向上主波继续增大，R波增高，其特征为： 右心室肥厚 RV1 + SV51
7、.2mv左心室肥厚 RV5 + SV13.5mv（女），4.0mv（男） 简单记为：左对右，上对下，V1对V5，R对S由于心室肥厚使得心室在激动结束的复极过程发生变化，因而在QRS波后出现S-T段呈滑梯样，到达谷底后又陡直上升，T波倒置称为继发性ST-T改变。 图4-36 继发性ST-T改变图4-37 右心室肥大RV1=1.5 mv，SV5=1.2 mv RV1 + SV5=2.7 mv图4-38左心室肥大SV1=1.3 mv，RV5=2.7mv ，RV1 + SV5= 4.0mv考考您：1、电轴是指电激动 的方向，正常情况下，心室电轴指向 ，范围为 。2、利用、导联QRS波主波方向初步判断电
8、轴的偏斜。、导联均向上，电轴 偏斜。导联 ，导联 ，则电轴右偏。导联 ，导联 ，则电轴左偏。3、肢体导联P波高尖振幅 mv，提示 肥大，因常发生于肺心病，故称 。4、ptf V1阳性是指胸导联 双向波终末部分（负向部分）大于开始部分且增宽，此时负向部分的宽度深度 mv.s，提示左房肥大。5、肢体导联P波增宽0.12 s，且呈双峰状，双峰间距0.04s，提示 ，因常发生于二尖瓣狭窄，故称“二尖瓣P波”。6、在右心室肥厚时，V1的QRS波由主波向下变为 ，表现为大 波，在左心室肥厚时，V5的QRS波向上主波继续增大，R波 ，QRS波后出现S-T段呈滑梯样，到达谷底后又陡直上升，T波 称为 改变。第
9、六节 ST段与T波异常一、心肌的供血 稻田灌溉的过程，是依靠许多条水渠供水所实现的。当某一条水渠由于某种原因阻塞不畅时，这块稻田的浇水就会减少，水稻长势就不好，如果水渠阻塞越来越重，以至于完全阻塞，就会中断水流，水稻得不到供水最终因干旱而枯死。 象水稻缺水一样，供应心肌血液的血管出现阻塞会引起心肌缺血，完全阻塞时就会出现心肌细胞的坏死，称为心肌梗死。供应心肌血液的血管称为冠状动脉，分为左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉又分为左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支二个分支。冠状动脉最终形成若干个小分支（图4-38）。图4-39心脏的血液供应右冠状动脉：为右心室及左心室的后壁和下壁心肌供血。左冠状动脉
10、前降支：为左心室的前壁、心尖部、下侧壁、前间隔心肌供血。左冠状动脉回旋支：为左心室侧壁和下壁心肌供血。二、心肌梗死 1、心肌梗死的心电图特征性改变我们以一个动物试验来了解缺血与梗死时心电图的形成及演变过程。以家兔为例：用一把止血钳夹住家兔的冠状动脉，心电图初期T波逐渐增大，变为“高耸T波”，继续钳夹冠状动脉，S-T段逐渐抬高，与T波升支连在一起，形成弓背向上S-T段抬高，成为“单相曲线”。如果将夹闭动脉止血钳松开，恢复血流，高耸的T波和弓背向上的S-T段抬高可回到原来基线等电位线水平。 图4-40 心肌梗死的形成在超早期和早期，抬高的S-T段向基线回落，T波变为由尖部向上转为向下的倒置T波，也
11、称为“冠状T”。在中期和后期，即使松开止血钳，恢复供血，抬高的S-T段也不能回到基线水平，出现病理性Q波。陈旧期，抬高S-T段与冠状T波都回到基线水平，病理性Q波存在。上述心电图的变化称为急性心肌梗死的心电图演变过程。什么是病理性Q波呢？病理性Q波的指是：Q波时间超过了0.04s（1个小格）Q波深度超过了同导联R波的1/4。图4-41 病理性Q波急性心肌梗死的心电图特征性有三种类型：“缺血性”改变：高耸T波或倒置T波，由心肌发生急性缺血所致，发生在急性心肌梗死超早期或早期。“损伤性”改变：弓背向上型S-T段抬高，发生于急性心肌梗死早期，由心肌缺血性损伤所致。“坏死性”改变：发生于心肌梗死急性期
12、、恢复期及陈旧期，由缺血后心肌坏死形成，病理性Q波。对于一位胸痛的患者来讲，就诊时间可以是急性心肌梗死的任何一个阶段，并且每个阶段经历的时间长短不一，因而我们所描记的心电图只能反映此时心电图的变化，不一定能观察到整个病程的全部演变。值得注意的是：在一些导联也可存在Q波，但不一定是病理性Q波，只有病理性Q波才提示发生了心肌梗死，二者如何区分呢？需要说明的是急性心肌梗死的心电图演变过程是随着时间而变化的，当您怀疑病人有心肌梗死存在时，您一定要间隔一段时间比如半小时或1小时后再作一份心电图，并与先前的心电图作比较。多次心电图检查不会使您误诊或漏诊。2、急性心肌梗死部位及梗死面积的判断 也许您曾背诵过
13、元素周期表，或背诵过九九乘法口诀，下面的内容可能有点难，需要您的记忆了。我们把心肌梗死的部位分为：侧壁梗死：位于左心室左侧面的心肌组织，约占左心室心肌的5%10%。下壁梗死：位于左心室下面的心肌组织，约占左心室心肌的5%10%。前壁梗死：位于左心室正前面的心肌组织，比前间壁范围要大，约占左心室心肌的10-20；前间壁梗死：位于左心室正前面中间的心肌组织，约占左心室心肌的20-30；广泛前壁梗死：位于左心室前面的大部分心肌组织，比前壁范围更大，约占左心室心肌的35以上；正后壁梗死：位于左心室正后面的心肌组织，与前壁相对应，约占左心室心肌的10%。心肌梗死部位 发生异常的导联前侧壁 、avL、V5、V6导联下壁 、 avF导联；前间壁 V1V3导联前壁 V3V5导联广泛前壁 V1V5导联1侧壁 2下壁3心尖 4前壁2下壁 图4-42 心肌梗死部位示意图图4-43急性广泛前壁心肌梗死V2-V6 ST段呈弓背向上抬高三 心肌缺血比较下面两份心电图，细心的你会发现不同了吧？图4-44 心肌缺血第2份与第1份心电图比较：P波、QRS波群、T波都无明显异常，但S-T段明显压低。 当S-T段压低超过0.1mv时成为缺血型ST改变。
