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1、单纯性胸腰椎压缩性骨折的康复与对策安徽医学2008年第29卷第5期单纯性胸腰椎压缩性骨折的康复与对策王斌赵敬璞吴建贤汶川大地震是一场毁灭性的自然灾害,对于大地震造成房屋砸压伤,重物砸击腰背部,塌方事件被泥土掩埋,高空坠落足,臀着地等导致的严重躯体残疾的截瘫患者而言,他们所遭受的躯体损伤和心理创伤十分严重,为了帮助胸腰椎损伤的患者尽早在恢复期进行身体功能和心理上的康复,帮助汶川受伤患者尽早康复,本文从胸腰椎损伤的康复治疗方法及疗效评定,以及胸腰椎损伤患者心理康复等方面进行综述.一,胸腰椎骨折的分类1.单纯压缩性骨折此类骨折通常为房屋砸压伤,重物砸击腰背部,塌方事件被泥土,泥土掩埋等,高空坠落,足
2、,臀着地.脊柱前柱损伤结果,暴力来自X轴旋转的力量,使脊柱前屈曲所致,后方的结构少受影响,椎体楔形变,脊柱仍保持稳定.该型不损伤中柱.2.稳定性爆破型骨折通常亦为房屋砸压伤,重物砸击腰背部,塌方事件被泥土,泥土掩埋等,高空坠落,足,臀着地.脊柱前,中柱损伤结果,暴力来自Y轴轴向压缩,脊柱保持垂直,胸腰段脊柱的椎体受力最大,因挤压而破裂,由于不存在旋转力量,脊柱的后柱则不受影响,因而保持了脊柱的稳定性.但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方,损伤了脊髓而产生神经症状.3.不稳定性骨折包括不稳定性爆破型骨折,Chance骨折(安全带性骨折),屈曲一牵拉型损伤,脊柱骨折一脱位(移动性损伤).二,康复
3、评估目的是综合分析临床表现,体格检查以及影像学结果,以明确诊断1.严重外伤病史,要详细询问病史,受伤方式,受伤时姿势,伤后有无感觉及运动障碍.2.胸腰椎损伤后,主要症状为局部疼痛,站立及翻身困难.腹膜后血肿刺激了腹腔神经节,使肠蠕动减慢,常出现腹痛,腹胀甚至出现肠麻痹症状.3.检查:脊柱要充分暴露,必须用手指从上至下逐个按压棘突,如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛,提示后柱已有损伤;胸腰段脊柱骨折常可摸到后凸畸形;检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现,如有神经损伤表现,应及时告诉家属或者陪伴,并及时记载在病史卡上;感觉损伤平面,了解大小便功能等.4.影象学检查x线检查对早期诊断很重要,x
4、线检查无法明确诊断时,可行CT,MRI等检查进行确诊.5.注意多发伤,多发伤病例往往合并有颅脑损伤,胸,腹脏491器的损伤.要先处理紧急情况,抢救生命.对于胸腰椎骨折合并其他脏器损伤的患者,首先应行心肺复苏治疗及挽救手术.对于该类患者何时应进行复位及内固定则尚有一定的争论,具体情况需因人而异根据病情来决定.三,单纯性胸腰椎压缩性骨折后的治疗对各种脊柱损伤的治疗及康复应遵循下列原则:单纯性脊柱骨折脱位:按骨折脱位的一般原则予以复位,固定及功能训练.并注意避免引起脊髓损伤.1.快速过伸复位+石膏背心外固定术(1)两桌法过仰复位+石膏背心外固定术在给予镇痛剂或局部麻醉后,用两张桌子,一张较另一张高约
5、2530cm,桌上横放一软枕.伤员俯卧,头端置高桌侧,两手抓住桌边,两大腿放在低桌上.注意胸骨柄和耻骨联合处必须露出.一助手把住伤员两侧腋部,另一人握住双侧小腿,以防止伤员坠落,利用悬垂之体重约1O分钟后,即可逐渐复位;如果仍有后突,术者可用手掌施力于后突的棘突处,使褶皱的前纵韧带绷紧,压缩的前半部椎体得以复位.棘突重新互相靠拢和后突的消失,提示压缩的椎体已复位.复位后即在此位包过伸位石膏背心.石膏干透后可以作背伸肌练习,12周后在无痛情况下,鼓励伤员起床活动.石膏固定时问约3个月.(2)双踝悬吊法+石膏背心外固定术局部麻醉后将伤员移向手术台一端,伤员俯卧,使其颈部位于台之边,用双手拉住一靠椅
6、的靠背,靠背椅上有衬垫,伤员的额部托在衬垫上.在踝关节部包棉垫,然后在踝部套上牵引带,利用滑轮装置将双下肢逐渐拉高,直至骨盆离开台面约10cm为止.依靠悬垂的腹部和经下肢的纵向牵拉,可使脊柱过伸,后突消失,压缩成楔状的椎体即可复位.复位的手法同两桌法.复位后在此位置包石膏背心.石膏固定时间约3个月.(3)适应证椎体压缩高度超过1/5的青少年及中年者,不伴神经症状的稳定型骨折.王萧枫认为对单纯胸腰椎压缩性骨折的治疗要争取早期充分快速复位,强凋腰背肌功能锻炼,规范化分期康复.2.垫枕牵引(1)垫枕牵引的方法患者入院后,仰卧于硬板床上,在受伤椎体后突处垫枕,高约5cm,适应35天后,将垫枕逐渐加高,
7、在10天内高度达到达1520cm,每天间歇垫枕8h以上.垫枕的同时行胸部,骨盆对抗牵引,牵引重量约为体重的1/4,每次牵引1h,每天牵引46次.垫枕牵引2周后开始佩戴模塑型脊柱矫形器固定.基金项目:235000安徽省教育厅自然科学基金2004KJ230zc安徽省卫生厅临床医学应用技术06B117安徽省科技厅计划内年度重点07021002.安徽省教育厅省级一般项目001KJ135作者单位:230022王斌,主治医师,安徽医科大学第一附属医院康复医学科,研究方向:腰背痛康复基础与临床研究,赵敬璞,安徽医科大学第一附属医院康复医学科在读研究生通讯作者:230022吴建贤,主任医师,硕导,安徽医科大学
8、第一附属医院康复医学科492(2)垫枕牵引的适应症椎体压缩不到1/5,或者年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上.功能锻炼参照以下原则进行.3.康复方法(又称功能训练),以屈曲型损伤为例:(1)急性期床上康复方法:伤后应仰卧木板床上,并在骨折部位垫高约10era的软垫,35天后开始仰卧位作医疗体操:呼吸操,作深而慢呼吸,增加肺活量,减少残气亮,预防呼吸道感染;直腿抬高增加腹肌力量;肢体的主被动活动和等长练习,预防关节挛缩和肌肉萎缩,应注意急剧而过度的被动活动易导致软组织损伤,可引起异位骨化或者疼痛,故应该避免;在练习中应避免脊柱前屈,旋转和骨盆活动.(2)五点支撑法:当急性症状缓解后约2
9、周,可让患者仰卧位下做挺胸,腰部过伸和翻身练习.如伤后2周在无痛情况下进行,患者仰卧,以头顶,双肘及两足为五个支撑点,用力收缩背伸肌,使躯干完全离开床面.每日23组,1020次/组,依据体质情况,次数逐渐增多,幅度逐渐加大.翻身时,腰部要维持伸展位,肩与骨盆成一条直线同时翻转,翻身后进行俯卧位的腰部过伸练习.(3)三点支撑法:伤后34周,先做仰卧位挺胸,俯卧位抬头等练习,以后加仰卧”半桥”,俯卧抬腿等练习.可增加翻身训练,翻身时,腰部应维持伸展位,注意使肩与骨盆同步翻身,避免脊柱屈曲与旋转.翻身后进行俯卧位的躯干肌训练,在无痛情况下再加仰卧”桥”,俯卧”燕式”等练习.(4)飞燕点水法:伤后56
10、周,病人取俯卧位,双上肢后背,颈和胸及双下肢后伸,使腹部支撑身体上下两头翘起,形似飞燕点水.动作要慢,幅度及次数逐渐增加.如作卧位练习时无痛,可为起床站立行走做准备.(5)离床期训练:伤后23个月,经过以上56周锻炼后,椎体压缩楔形已经基本恢复正常,骨折已经达到临床愈合.患者在支具保护下离开床面活动锻炼.训练患者俯卧位下床.患者翻身俯卧后,由卧位起立时,先延床上俯卧,一腿先下地,然后撑起上身,再放下另一腿成站立位,中间不经过坐位以免腰部屈曲.由站立位卧下时按相反顺序进行.起身训练,坐位平衡训练,转移训练及日常生活训练,轮椅使用训练,步行的训练.为达到回归社会目的,必须在专业康复治疗师指导及帮助
11、下完成.(6)功能锻炼的注意事项:治疗的全过程都必须预防并发症,如泌尿系统,呼吸系统,压疮,和下肢静脉血栓形成等.开始下床必须保持脊柱过伸位,骨折基本愈合后才可取坐位,仍需保持腰椎前凸,避免屈腰坐,禁止脊柱旋转.行走时双手撑腰,切勿影响脊柱受伤部位.基本上应作等长运动及对称性运动,在无痛疼痛强度下进行.动作缓慢,以后酌情增加活动量及强度.有骨质疏松和颈椎疾患者,在作功能锻炼时要酌情降低运动强度,到3个月拍XRay片骨折已达骨折愈合后去除支具,进入恢复期功能锻炼.(7)有石膏固定者患者多为过伸位石膏背心固定,石膏干燥后即可开始卧位背伸肌等长收缩训练.12周后,局部无压痛时,可起床活动行走.并可增
12、加颈部活动,上肢活动及下肢安徽医学2008年第29卷第后伸,足尖站立等活动.石膏固定23个月后拆除,开始腰部训练.(8)恢复期康复伤后3个月,康复治疗的主要目的是加强躯干助力,重建脊柱稳定性,防止后遗腰痛,并逐渐恢复脊柱的柔韧性和灵活性.康复治疗方法可在愈合期康复治疗的基础上进行.增强脊柱活动范围及腰背肌训练训练脊柱活动范围时患者应骑坐在体操凳上,练习脊柱的各方向活动,以防止髋关节代替腰部活动.增强背肌的训练可与适当的腹肌训练配合进行.运动训练之前,为减轻疼痛,防止肌肉痉挛,增强训练效果,可先进行理疗或按摩.物理治疗,活血化淤促进功能恢复.按摩腰背部运用轻手法,每日1次,每次2030rain,
13、1520次为一疗程,可连续治疗23疗程.四,胸腰椎损伤的手术治疗”对伴有脊髓损伤的脊柱骨折的患者,应采取手术治疗,何时采取手术治疗以及手术的方式”和手术的适应证,应由骨科专家根据具体病情来决定.五,康复工程1.模塑型脊柱矫形器固定各损伤平面患者可以选用辅助器械和自助具,如轮椅,适应性ADL用具等.(1)支具固定的适应证和禁忌证,其优点是轻巧,方便.适应证:不稳定型胸腰椎骨折脱位行植骨融合内固定术后;各种脊柱的稳定性骨折脱位进行保守治疗;腰椎不稳症和腰椎滑脱等.禁忌证:颈椎骨折脱位并有高位颈髓损伤;患者并存有中重度的心肺功能不全性疾病.(2)支具使用的注意事项佩戴支具下地活动应注意患者的具体情况
14、,一般需经1周左右卧床,半卧床,坐位等不同姿势佩带适应期后,经医师容许方可下床活动,以防摔伤;早期佩带和取下支具均应在床面上进行;年龄较大及骨质疏松的患者应适当延长支具的固定时间;卧床时可去除支具,但翻身时要注意使患者的肩部和臀部在同一平面上,避免扭转;持续与间歇性支具治疗,以间歇性治疗为主,即平卧时可不穿戴支具,尤其对于并有高位不完全瘫痪的患者则应以卧床为主,进行功能锻炼时需穿戴支具;消瘦的患者要注意防止褥疮,防止皮炎发生.2.步态交替式行走器(1)工作原理为由一对髋关节,两个与髋关节连接的钢索作为核心部分以及与之相连接的躯干和下肢支具组成,髋关节的上下支条连接成稳定的一体.其行走助力来自于
15、髋关节的设计,通过导锁紧紧连接步行支具的两个髋关节,如一髋关节过伸时,通过导锁移动使另一髋关节产生屈曲运动.从而达到带动下肢向前移动的目的,且髋关节处设有气压泵提供助力,以腰髋部金属半环为杠杆支撑点,腰背部束带为力点,不仅在步行中有助动功能,而且在患者站立与坐位姿势互换过程中有助动功能.(2)康复效果胸腰椎骨折伴完全性脊髓损伤患者进行实用性步行成为可能.临床作用主要是帮助患者站立,行走和自行起,坐,促进排尿,排便,增加消化系统的活动,减少泌尿系统安徽医学2008年第29卷第5期感染预防肌肉萎缩,减轻痉挛,减少骨质疏松及预防关节挛缩提高日常生活和工作中的行动能力,从而扩大社交活动,减轻心理压力.故该患者使用后指数和分值均有一定程度的提吉18,19同0六,心理治疗2o,21不同程度的心理障碍常常存在于因意
