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1、ICU 镇静镇痛1，镇痛 危重病人疼痛包括身体与精神两方面，都需要充分镇痛。（ 1）阿片类止痛剂 需要静脉应用阿片类止痛剂 ，首选 芬太尼，氢吗啡酮和吗啡 。 定期或持续输入阿片类药物优于“按需” （PCA ），PCA 应用需要患者的充 分理解和掌握操作方法。用于急性疼痛快速止痛 ，首选芬太尼 。 血流动力学不稳定或肾功能不全，首选芬太尼或氢吗啡酮。 间断治疗首选吗啡和氢吗啡酮 ，因为其作用时间长。吗啡、芬太尼药效比较吗啡芬太尼负荷量515mg50150ug持续量16mg/h30100ug/h起效1020min12min持续4h1h2）非阿片类止痛剂NSAID 或对乙酰氨基酚适用于某些情况的阿
2、片类药物辅助。NSAID 治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血， 肠内途径首选 。2，镇静镇静必须在提供充分的镇痛，去除可逆性诱因后开始。用于 急性躁动快速镇静 ，首选咪达唑仑或安定 。 需要快速苏醒时首选异丙酚。咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过 4872 小时其苏醒和拔管时间无法预 测。间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮。 逐渐减少剂量或每日中断给药。持续输入异丙酚 48 小时后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持。 镇静，镇痛大剂量或持续 7 天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。安定常用镇静药物比较 劳拉西泮咪达唑仑异丙酚负荷量0.10.2mg/kg 0.04mg/kg0.0250.1m
3、g/kg0.251mg/k间隔34h612h14h轻度镇静0.030.04mg/kg/h 13mg/kg/h深度镇静0.060.15mg/kg/h 36mg/kg/h起效13min515min12min1min唤醒不定53.3340-53.3326.67-4013.33 -26.67 且150101-15051-10021-5021肝胆红素 (umol/L) 204循环平均动脉压 （mmHg）70 5 或 15 或肾上腺素剂量 （ug/kg/min）0.1或 0.1 或去甲肾腺剂量 （ug/kg/min）0.1 0.1dobutamine( 是 / 否 )是神经GCS 评分1513141012
4、696肾脏肌酐 (umol/L) 44024 小时尿量 (ml/24h)201-500200备注 :1.每日评估时应采取每日最差值;2.分数越高 ,预后越差3.多器官功能障碍评分4、 Ramsay 镇静评分 概述 适用于接受静脉持续镇静患者。临床状态 Clinical StatusScore焦虑，激动或不安1合作，服从及安静2入睡，仅对命令反应3入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应4入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应5入睡，对上述刺激无反应6解释? 1: 镇静不足? 2 - 4: 恰当? 5 - 6: 镇静过度5、机械通气患者的 Brussels 镇静评分概述Brussels 镇静评分用于 I
5、CU 接受机械通气患者的镇静监护，镇静水平每 4 小时评测一次。状态水平无法唤醒1对疼痛反应但对声音无反应2对声音无反应3清醒，安静4激动5评分镇静1 或2镇静过度3 或4镇静适当5镇静不足六、临床肺部感染评分 (Clinical Pulmonary Infection Score， CPIS)临床肺部感染评分 (CPIS) 是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程 度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素 暴露。这些指标共项，包括：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、线胸片、 肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。最高评分为分，当分时
6、可以停用抗生 素。其他一些临床指南也提供了一些优化降阶梯治疗第二阶段的治疗方案，并可缩短抗生 素疗程。可以考虑采用计算机辅助抗生素处理系统，以有效帮助临床医师选择抗生素，降 低治疗费用，减少药物不良反应。ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对 ICU 病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的 概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状 态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础， 是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。一、疼痛评估： 疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强
7、度，最可靠有效的评估指标是病 人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录 2 9,30 。常用评分方法有：1. 语言评分法 （Verbal rating scale, VRS） ：按从疼痛最轻到最重的顺序以 0 分（不 痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化 疼痛程度。2. 视觉模拟法 （Visual analogue scale, VAS）：用一条 100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼 痛强度。 VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛
8、的有效和可靠方法31 （图一）。不痛疼痛难忍0100 图一、视觉模拟评分法（ VAS）3.数字评分法 (Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从0 10 的点状标尺，代表不疼， 10 代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛（图二）。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实32。01 2 34567 8 910不痛痛，但可忍受疼痛难忍图二、数字疼痛评分尺04. 面部表情评分法：（ Faces Pain Scale ， FPS）: 由六种面部表情及 0-10 分（或 0-5 分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程
9、度 （图三）。 FPS与 VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好 33 。不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧 烈 疼痛难忍 图三、面部表情疼痛评分法5. 术后疼痛评分法 （Prince - Henry 评分法 ） 34 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到 4 分共分为 5级，评分方法如下：表一、术后疼痛评分法分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用 5 个手指来表 达自己从 04 的选择。疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，
10、 但最可靠的方法是病人的主诉。 VAS或 NRS评分依 赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常 常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为（ 运动、面部表情和姿势 ）与生理指标 （ 心率、血压和呼吸频率 ）的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断 疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响35 。二、镇静评估 定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应 使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇 静评分系统有 Ramsay评分、 Riker 镇静躁动评分 （SAS） ，以及肌肉活动评分法 （MAAS）等主观 性镇静评分以及脑电双频指数（ BIS ）等客观性镇静评估方法。1.镇静和躁动的主观评估a）Ramsay 评分 36 ：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准， 分为六级， 分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表二）。Ramsay 评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。表二 . Ramsay 评分分数状态描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静
