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1、 工程终止施工安全监督申请书_宣威市_建设工程安全监督站：由 _南宁市政工程集团有限公司_ （公司）承建、昆明建设咨询监理有限公司（公司）监理的宣威市西一环道路工程第标段_项目(安全报监备案编号: _ _)，现已经施工完毕（或已终止施工）。根据住房和城乡建设部房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程和云南省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法等规定，特申请终止施工安全监督。附件：工程竣工项目施工安全工作报告 建设单位（章）： 宣威市西一环道路工程建设指挥部 年 月 日 工程竣工项目施工安全工作报告 安全报监备案编号：建设单位
2、宣威市西一环道路工程建设指挥部工程名称宣威市西一环道路工程第标段施工单位南南宁市政工程集团有限公司监理单位昆明建设咨询监理有限公司建设面积1.98Km结构/层次开工日期2013.12.16工程造价万元竣工日期2017.12.27验收意见以下内容经三方共同验收：1、施工现场起重机械、施工机具用电设备均已退场，工程已进入待竣工验收阶段；2、现场已无施工人员、临时设施已拆除完毕；3、现场门卫等值班人员已移交建设单位管理，且有书面移交手续；4、施工许可证及施工合同要求内容已全部施工完毕，无遗留任何未施工完毕的建筑物存在安全隐患的地方。建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位现场代表（签字）：（公章）
3、年 月 日总监理工程师（签字）：（公章）年 月 日项目负责人（签字）：技术负责人（签字）：单位负责人（签字）：（公章） 年 月 日注：本表一式四份，建设、施工、监理单位和安监机构各一份。工程安全生产标准化自评报告（竣工阶段） 安全报监备案编号：工程名称宣威市西一环道路工程第标段工程地址宣威市西一环面积/层次m2 层结构类型建筑总高度米开工日期2013.12.16建设单位及项目负责人宣威市西一环道路工程建设指挥部施工总包单位及项目负责人1.98Km监理单位及项目负责人昆明建设咨询监理有限公司施工分包单位及项目负责人/施工分包单位及项目负责人/工程实体安全概况基坑支护基坑开挖及防护防护规范要求起重
4、吊装作业按操作规程进行作业施工模板支撑模板安装符合规范要求大型机械、设备符合规范要求脚手架符合规范要求施工临时用电符合规范要求其它涉及的重大危险源无1、项目施工期间，安全生产各项制度制定及落实总体情况：自评结论：施工期间，严格按照安全玩施工相关规范进行施工2、设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员及三类人员经主管部门安全生产考核总体情况： 自评结论： 施工过程中制订相关的安全生产管理机构并配备专职安全管理人员，三类人员均持证上岗。 3、分包单位、分包工程内容、分包单位相关责任人以及对分包的资质、人员等检查总体情况：自评结论：无项目施工期间，特种作业人员持证上岗及安全生产教育培训计划制定和实
5、施总体情况：自评结论：施工期间，特种作业人员持证上岗及安全生产教育培训施工现场作业人员意外伤害保险办理情况：自评结论： 施工现场作业人员意外伤害保险严格按照相关标准进行办理。项目施工期间，建筑工程安全防护、文明施工措施费用的使用情况、职业危害防治措施制定情况及安全防护用具和安全防护服装的提供及使用管理总体情况：自评结论： 施工期间严格按照安全文明施工规范进行施工，安全防施到位，安全防护用具齐全。项目施工期间，施工组织设计和专项施工方案编制、审批、专家论证、备案及实施总体情况：自评结论： 施工组织设计和专项施工方案在工程开工前已按要求进行报审。项目施工期间，企业内部安全生产检查开展和事故隐患整改
6、情况（安全行为、执行强制性条文、整改复查、验收结果）自评结论： 施工期间，项目部每周不定时进行安全生产检查，排除隐患，定期整改，期间严格执行相关安全规范规程，确保施工安全。项目施工期间，涉及安全的材料进场见证检测及机械设备使用登记总体情况：自评结论： 施工期间，涉及安全的材料进场见证检测及机械设备使用已登记报审。项目施工期间，施工过程中履行安全管理职责及安全资料（台帐）总体情况：自评结论： 严格按照相关规范进行，建立安全管理职责制度和安全台账。生产安全事故应急救援预案的制定与落实情况：自评结论： 施工期间，根据施工项目严格编制生产安全事故应急救援预案，并对现场施工人员进行安全应急演练。项目施工
7、期间，重大危险源的登记、公示与监控总体情况：自评结论： 施工期间，建立重大危险源登记、公示与监控，并定期不定期对施工现场人员进行安全教育培训。整个项目施工期间因安全生产受到建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）：限期整改7次，停工整改0次，通报批评0次，行政处罚0次，通报表扬0 次，表彰奖励0次。具体情况如下：生产安全责任事故的统计、报告和调查处理情况：自评结论： 无生产安全责任事故该工程 道路工程施工 阶段施工现场安全生产标准化自检评定情况：（对于施工阶段已报送的自评结果，直接填写各阶段汇总得分。）道路施工阶段自评得分：87其他阶段得分：85
8、工程施工安全施工单位自评意见：本项目主要依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）等进行自评，最终得分为（86 ）分，评定等级为：（ 合格）。注：1.等级分为优良，合格，不合格；2.评定等级不应违反建筑施工安全生产标准化考评暂行办法（建质2014111号）规定；3.最终得分取为各阶段自评分数与最后一次阶段自评至竣工自评前的月自评平均分数的平均数；4.月自评评分表只做企业竣工依据，企业自行留存，不作为竣工自评附件。项目负责人签字： 施工企业负责人签字、单位公章：年 月 日建设单位项目负责人签字、单位公章：审核意见：项目总监签字，单位公章：审核意见： 年 月 日说明：1、本表由施工单位填写。有专业分包单位的，项目应成立由施工总包及专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构，依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）等开展安全生产标准化自评工作。2、本表一式四份，一份验收时交监理单位和建设单位，一份留存，一份存入工程安全监督档案。
