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1、危险化学品经营许可证申请书 申请类别： 首次申请 重新申请 延期申请 简易延期申请 变更申请 补办申请 注销申请 申请企业： 经 办 人： 联系电话： 填表日期： 金昌市金川区安全生产监督管理局制首次申请填表企业名称注册地址邮政编码电子信箱经济类型主要负责人联系电话安全生产负责人联系电话安全管理人员人数 人特种作业人员人数 人 其他从业人员人数 人注册资本 万元固定资产 万元上年度销售额 万元经营场所地址产权 自有 租赁 承包储存场所地址产权 自有 租赁 承包建筑结构储存能力主要安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请经营危险化学品范围品名CN号UN号包装方式火灾危险类别年销售量
2、（吨/年）最大储存量（吨）存放位置申请经营方式 纯批发 零售 批发兼零售 储存经营 本企业对以上提供的首次申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予首次办证。 （企业盖章） 企业主要负责人（签名）： 年 月 日重新申请填表企业名称注册地址邮政编码电子信箱经济类型主要负责人联系电话安全生产负责人联系电话原许可证登记编号及证书编号原批准经营方式 安全管理人员人数 人特种作业人员人数 人 其他从业人员人数 人注册资本 万元固定资产 万元上年度销售额 万元经营场所地址产权 自有 租赁 承包储存场所地址产权 自有 租赁 承包建筑结构储存能力主要安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请经
3、营危险化学品范围品名CN号UN号包装方式火灾危险类别年销售量 （吨/年）最大储存量（吨）存放位置申请经营方式 纯批发 零售 批发兼零售 储存经营 重新申请情况不带有储存设施的经营企业变更经营场所的变更前经营场所地址：变更后经营场所地址：带有储存设施的经营企业变更储存场所的变更前储存场所地址：变更后储存场所地址：经营方式发生变化的原经营方式：现经营方式：许可范围发生变化的增加品种品名CN号UN号包装方式火灾危险类别年销售量（吨/年）最大储存量（吨）存放位置减少品种品名CN号UN号包装方式火灾危险类别年销售量（吨/年）最大储存量（吨）存放位置 本企业对以上提供的重新申请经营许可证的有关资料、信息真
4、实性负责。请予重新办证。 （企业盖章） 企业主要负责人（签名）： 年 月 日延期申请填表企业名称注册地址邮政编码电子信箱经济类型主要负责人联系电话安全生产负责人联系电话原许可证登记编号及证书编号原批准经营方式 安全管理人员人数 人特种作业人员人数 人其他从业人员人数 人注册资本 万元固定资产 万元上年度销售额 万元经营场所地址产权 自有 租赁 承包储存设施地址产权 自有 租赁 承包建筑结构储存能力申请经营危险化学品范围品名CN号UN号包装方式火灾危险类别年销售量（吨/年）最大储存量（吨）存放位置申请经营方式 纯批发 零售 批发兼零售 储存经营 有无同时申请变更 有 无 本企业对以上提供的延期申
5、请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予延期办证。 （企业盖章）企业主要负责人（签名）： 年 月 日简易延期申请填表企业名称注册地址邮政编码电子信箱经济类型主要负责人联系电话安全生产负责人联系电话原许可证登记编号及证书编号原批准经营方式 安全管理人员人数 人特种作业人员人数 人其他从业人员人数 人注册资本 万元固定资产 万元上年度销售额 万元经营场所地址产权 自有 租赁 承包储存设施地址产权 自有 租赁 承包建筑结构储存能力申请经营危险化学品范围品名CN号UN号包装方式火灾危险类别年销售量（吨/年）最大储存量（吨）存放位置申请经营方式 纯批发 零售 批发兼零售 储存经营 申请简易延期符合情
6、况企业严格遵守有关法律法规规章和管理办法 加强日常安全生产管理未降低安全生产条件 未发生死亡事故或者对社会造成较大影响的生产安全事故 属零售经营的，已取得广州市地方标准（商贸企业或危险化学品经营企业）安全生产标准化B级达标证书 属储存经营的，已取得危险化学品企业安全生产标准化二级达标证书 有无同时申请变更 有 无 本企业对以上提供的简易延期申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予简易延期办证。 （企业盖章） 企业主要负责人（签名）： 年 月 日变更申请填表企业名称注册地址邮政编码电子信箱经济类型主要负责人联系电话安全生产负责人联系电话原许可证登记编号及证书编号原批准经营方式 申请变更情况企业名称变更变更前名称：变更后名称：企业主要负责人变更变更前主要负责人姓名：变更后主要负责人姓名：企业注册地址变更变更前地址：变更后地址：危险化学品储存设施及其监控措施的变更变更具体内容：新建（改建、扩建）危险化学品储存设施后的变更 新建 改建 扩建专项安全评价： 有 无 危险化学品建设项目安全设施竣工验收意见书文件编号： 本企业对以上提供的变更申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予变更办证。 （企业盖章） 企业主要负责人（签名）： 年 月 日补办申请填表企业名称注册地址邮政编码电子信箱经济类型主要负责人联系电话安全生产负责人联系电话
