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1、重症监护临床护理重症监护临床护理学习目标1、熟悉监护指标的正常值、临床意义2、熟悉血流动力学监测的方法。3、掌握心电图的监测方法2重症监护临床护理重症监测技术血流动力学监测心电图监测呼吸监测体温监测脑功能监测肾功能监测动脉血气和酸碱监测3重症监护临床护理一、血流动力学监测 方法：有创、无创法 包括：心率动脉压中心静脉压漂浮导管的应用4重症监护临床护理 心率：HR正常值：60100次/分监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧5重症监护临床护理对心排血量（co)的影响在一定范围内，HR增加，CO增加CO=SV(每搏输出量）HR（心率）心率过快160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不
2、足，SV减少，CO减少心率过慢50次/分，CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏6重症监护临床护理求算休克指数休克指数=HR（心率）/SBp（收缩压）血容量正常时，两者之比=0.5失血量占血容量的20%30%，两者之比=1失血量占血容量的30%50%，两者之比17重症监护临床护理心肌耗氧与心率的关系极为密切，心率的快慢与心肌耗氧呈正相关。RPP(心肌耗氧量）=HR（心率）SBp（收缩压）正常值：1200012000提示心肌氧耗增加心肌耗氧 MVO28重症监护临床护理动脉压影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度9重症监护临床护理血压测量方法无创性血压监测有创血压监
3、测动脉穿刺插管直接测压法优点：连续监测体外转流，脉搏消失，仍能监测抽取动脉血气标本10重症监护临床护理血压监测的意义收缩压（SBP)：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压(DBP)：维持冠状动脉灌注压(CPP)平均动脉压(MAP)：是指 心动周期血管内的平均压力，与心排血量和体循环阻力有关MAP=DBP+1/3脉压=（2DBP+SBP)1/3MAP正常值：60100mmHg11重症监护临床护理中心静脉压 CVP指胸腔内上、下腔静脉的压力正常值：512cmH2O 主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值12重症监护临床护理注意事
4、项导管开口零点:右房水平平卧位腋中线第四肋间测压系统通畅无气泡严格无菌操作13重症监护临床护理影响CVP因素病理因素：（CVP升高：右心衰、全心衰、房颤、肺梗死、输血输液过量、心包填塞；CVP降低：低血容量、脱水、周围血管张力减退）神经因素：（交感神经兴奋可引起CVP升高）药物因素：（去甲肾上腺素等收缩血管的药物会使CVP升高，血管扩张药、洋地黄会使CVP降低）其他：缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压、应用PEEP呼吸模式及肺水肿时，CVP升高）14重症监护临床护理容量负荷试验1.1.经典的容量负荷试验观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值根据病人情况，在10分钟内快速输注50200ml生
5、理盐水观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音评价CVP和PAWP的改变(CVP、PAWP)15重症监护临床护理16重症监护临床护理并发症及防治感染：2%10%出血和血肿气胸、血胸、气栓、血栓神经淋巴损伤17重症监护临床护理漂浮导管18重症监护临床护理基本原理19重症监护临床护理方法20重症监护临床护理并发症之一心律失常 常见当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜可以引起室性心律失常预防方法导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过处理暂停，后退导管，静脉注射利多卡因21重症监护临床护理并发症之三血栓形成和栓塞导管周围血栓导管尖
6、端血栓预防抽取标本后冲洗彻底有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂23重症监护临床护理并发症之四肺栓塞血栓导管尖端过深气囊长期嵌顿预防导管位置气囊冲气小于1.5ml监测肺动脉压力波形，发现异常及时处理24重症监护临床护理并发症之五导管扭曲、打结等（导管插入过深可引起，F5发生几率高，）在X线透视下解开，退出，必要时25重症监护临床护理并发症之六肺出血和肺动脉破裂多见于肺动脉高压的病人过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血预防不过度充气PAWP监测时间缩短26重症监护临床护理并发症之七感染 可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等预防 无菌技术，加强护理27重症监护临床护理监测数据COCVPPAWPPAP
7、28重症监护临床护理CO的测定意义：反映心泵功能的重要指标方法：热稀释法29重症监护临床护理临床意义估计左右心功能指导治疗 为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后30重症监护临床护理容量负荷试验-PAWP 7-3 原则PAWP18mmHg，10min iv 50ml 输液后，观察PAWP变化7mmHg，不能继续补液37mmHg，等10min后，再测PAWP3mmHg，停止快速输液31重症监护临床护理鉴别休克类型休克类型 BP HR CO SVR CVP/PAWP低血容量休克 心源性休克 感染性休克 神经源性休克 过敏性休克 32重症监护临床护理漂浮导管的护理术中配合 观察波形，气囊充气放气正确，及时发现并发症并处理监测数据监测肺动脉压力波形气囊：注气、放气、漏气处理抽血预防并发症导管打结、显示器无波形处理33重症监护临床护理小结血流动力学监测的主要内容注意事项CVP、PAWP 监测的临床意义容量负荷试验34重症监护临床护理思考题1、何为CVP、PCWP，其正常值、临床意义？2、CVP监测的并发症有哪些？监测时如何校零？35重症监护临床护理
