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1、医 院 感 染 控 制 程 序XXNYQP7.012 版 次：A 生效日期：2003.编 制： 日 期：审 核： 日 期：批 准： 日 期：受控印章： 分 发 号： 医院感染控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-12版 本：A/0页 码：1/6文 件 会 签 表会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期修 改 记 录修改单号修改日期修改状态生效日期 医院感染控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-12版 本：A/0页 码：2/6医院感染控制程序流程图： 相关科室 院感办公室 院感管理委员会 收集院感信息 监 测信息反馈统计分析信息反馈 Y 分析评价 N纠正/预防措施跟踪
2、验证上 报 医院感染控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-12版 本：A/0页 码：3/61. 目的 确保服务质量，控制和降低患者院内获得性感染的发生。2. 范围为患者提供医疗服务的各科室/部门。3. 定义3.1 医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。3.2 医院感染监测，是指长期、系统、连续地观察、收集和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。4.
3、职责4.1 医院感染管理委员会负责制定院内感染制度并组织实施。4.2 总经理负责批准医院感染控制过程中所需配备的人力资源和物质资源。4.3 院感办公室负责医院感染的监测、监督、检查、医院感染知识培训及疫情上报。4.4 各临床科室负责按院内感染管理制度实施，并指定院感兼职监控联络员（院感兼职监控医师、兼职监控护士）。4.5 各科室院感兼职监控联络员应协助护士长做好本科室消毒隔离监测工作和监测资料的保管，并督促医师填写医院感染病例报告卡。院感兼职监控医师应协助科主任指导本专业无菌操作技术和合理使用抗感染药物。4.6 院感主管负责参与合理使用抗感染药物的制度的制定，并监督实施。 5. 程序 5.1
4、收集院感资料5.1.1 院感主管每日上午通过检验科查阅微生物实验室检验报告结果，获得严重感染患者 医院感染控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-12版 本：A/0页 码：4/6或特殊病原体感染的资料信息。5.1.2 院感主管从临床科室医护人员处获得严重感染患者或特殊病原体感染的资料信息，并将收到信息登记在册。5.1.3 ICU院感兼职监控医师每日自查并负责填写ICU患者院感监测及临床疾病分类登记本，院感主管负责督促、监督，并在每月进行抽查。5.1.4 院感主管对术后切口进行目标性检测，每周两次到病房，监测术后患者在病房的院内感染发生情况，并填写住院手术患者院感监测登记本。5.1.5对所治患
5、者从住院之日起到出院（转出）之日止，由管床医师按院内感染管理制度实施医院感染监测。一旦出现院内感染患者，应按卫生部医院感染管理文件汇编第三十二、三十三条实施并填写医院感染病例报告卡交院感主管。5.1.6门诊医师在接诊中发现患者第一诊断为急性传染病时，必须指导患者转院就诊，并填写医院感染病例报告卡，上报院感办。5.1.7管床医师在患者的次要诊断中发现或确诊传染病时，按中华人民共和国传染病防治法的有关规定采取积极有效的隔离措施，并及时向医院感染办公室报告，院感办负责上报医务部、医院感染管理委员会及上级部门。5.1.8 院感主管每季度对无菌物品、消毒物品、医护人员的手、使用中的消毒液按卫生部医院感染
6、管理文件汇编附录的规定进行现场采样，监测物品消毒灭菌的效果，并记录。5.1.9 医疗系统科室工作人员每月对空气、物表的细菌数按工作环境管理程序中的相关规定进行现场采样，将标本送检验科培养监测，并将结果反馈各科室；院感主管负责督促、监督，并在每季度进行抽查。5.1.10护士每天对使用中的含氯消毒剂进行监测，并将结果记录在使用中消毒液浓度监测表上。院感主管每月随机检查并记录。5.1.11 院感主管每月对各科住院、出院病历进行抽查，统计院感发病率及漏报率，并对科室抗感染药物的应用进行监督、检查。5.2 院感监测的信息反馈5.2.1 院感主管将检查发现的不合格填写在院感双向反馈表上反馈给相关科室负责人
7、， 医院感染控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-12版 本：A/0页 码：5/6并且按纠正和预防措施控制程序的相关规定实施。由院感主管对整改效果实施跟踪确认。5.2.2 各临床科室将监测结果进行记录、登记；院感主管将抽查结果进行登记，并将结果反馈给相关科室，由各临床科室院感联络员负责将报告单贴在消毒灭菌效果环境卫生学监测表上。5.3 院感资料的统计分析5.3.1院感主管每月底对院感资料进行统计，填写医院感染月报表，每季度填写消毒灭菌效果环境卫生学监测季报表交医务部和标管办。5.3.2院感数据的统计内容和方法见卫生部医院感染管理文件汇编。5.3.3院感的消毒灭菌效果的判定标准见医院消毒卫生
8、标准。5.4 对监测结果不符合国家卫生标准的处理 5.4.1 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品不合格时，院感主管通知相关科室负责人，立即封存（发出的要收回）该类物品，按纠正和预防措施控制程序的相关规定实施，查找原因，继续监测，直至合格，必要时上报医务部，由院感主管跟踪纠正预防措施的落实。5.4.2 消毒物品、物表、医务人员的手、使用中的消毒液和空气等项目不合格时，院感主管通知相关科室护士长，查找原因，再次采样继续监测该项目直至合格。 5.5 医务人员在工作期间注意自我保护，采取相应的防护措施。5.5.1 工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触病人前
9、后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后必须洗手；接触血液、体液和被污染的物品时必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。5.5.2 如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理；并进行血源性传播疾病的检查。5.5.3 被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球 医院感染控制程序文件编号：XXNY-QP-7.0-12版 本：A/0页 码：6/6蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug(按0、1月、6月间隔)。 6.相关/支持性文件6.1院内感染管理制度6.2卫生部医院感染管理文件汇编6.3中华人民共和国传染病防治法6.4工作环境管理程序6.5纠正和预防措施控制程序6.6医院消毒卫生标准7.质量记录记录编号记录名称保存地点保存年限医院感染病例报告卡ICU患者院感监测及临床疾病分类登记本住院手术患者院感监测登记本使用中消毒液浓度监测表院感双向反馈表消毒灭菌效果环境卫生学监测表医院感染月报表消毒灭菌效果环境卫生学监测季度报表
