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进入有限空间危险作业审批表（样本）编号作业单位所属单位设施名称主要危险因素作业内容填报人作业人员名称监护人作业人员名称监护人采样分析数据检测项目氧含量可燃气体浓度有毒有害气体或粉尘浓度检测人检测时间作业开工时间年 月 日 时 分序号主要安全措施确认安全措施符合要求（签名）作业监护人作业场所负责人作业单位安全员1作业人员作业安全教育2连续测定的仪器和人员3测定用仪器准确可靠性4呼吸器、梯子、绳览等应急器具5通风排气情况6氧气浓度、有害气体检测结果7照明设施8个人防护用品及防毒用具9通风设备10其它补充措施：作业场所负责人意见：签名：时间：企业安全部门负责人意见：签名：时间：作业完工确认人和完工时间现场完工负责人签名：年 月 日 时 分
