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1、骨性关节炎的康复一、概述骨性关节炎又名退行性关节病，增生性骨关节炎，不同名称来 源于关节病病理表现即有软骨退行性变的同时伴有新骨的形成。本 病的发生率随年龄的增高而增多，是一个常见的老年人的关节病。通过初步的流行病学调查，我国人群中膝关节的骨性关节炎患 病率为9.56%。60岁以上者达78.5%，与西方国家相似，但不如其 严重。骨性关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨 面的退行性变和继发性的骨质增生。主要表现是关节疼痛和活动不 灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有 硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形，关节面凹凸 不平。关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关
2、节，形成关节内游离体。骨性关节炎实例图骨关节炎的发生与年龄有着密切的关系， 年龄低于45岁的，发 病率为23%； 4564岁的为24. 530%,超过65岁的可高达58 68%，最常见的部位顺序为指间关节，拇指腕掌关节，股胫关节和髋 关节。骨关节炎可以分成原发性和继发性两种。原发性的找不到病因， 继发性的系在原有疾病基础上发展成骨关节炎。有许多疾病，包括 先天性关节发育异常、儿童时期关节病变、外伤、各种代谢性疾病 和多种促使软骨崩溃的关节内炎症，他们的共同通路是骨关节炎。1 -疾病别名骨性关节炎有称为“退行性关节病”或者“增生性骨关节 炎”。骨性关节炎又叫“退行性关节炎”，实际上并非炎症，主要
3、 为退行性变，属关节提前老化，特别是关节软骨的老化。骨性关节炎代表着关节的衰老，故称之为老年性关节炎。广义的骨关节炎还 包括其他一些无菌性关节炎疾患。骨关节炎为局限性疾患，全身的原因并不重要。2 症状体征本病起病缓慢。症状多出现在40岁以后，随年龄增长而发病者 增多。女性的发病率高于男性。正常关节和骨性关节炎对比本病的关节痛有以下特点：多出现在负重关节如膝、髋等；关节痛 与活动有关，在休息后痛就缓解；在关节静止久后再活动，局部出 现短暂的僵硬感，持续时间不超过30分钟，活动后消失；病情严重者即使在休息时都有关节痛和活动的受限；受累关节往往伴有压痛、 骨性肥大、骨性摩擦音、少数患者有畸形。骨性关
4、节炎的常见部位及其特征如下。同一患者可出现不止一个部位的病变。手指间关节最常受累，尤其是远端指间关节。肿痛和压痛不太明显亦 很少影响关节活动。特征性改变为在指关节背面的内外侧，出现骨 性增生而形成硬结节，位于远端指肩关节的结节称为Heberden结节，位于近端指肩关节称为Bouchard结节。这种结节发展很慢。只 有少数患者最终会出现远指关节的屈曲或外斜畸形。当第一腕掌关 节受累而有骨质增生时就形成“方”形手，这种畸形在中国人中少 见。膝膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯 时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，是出现关 节肿大，多因骨性肥大造成，也可关节腔积液。
5、出现滑膜肥厚的很 少见。严重者出现膝内翻畸形。髋表现为大粗隆、臀外侧、腹股沟等部位疼痛，可放射至膝。髋 的内旋和伸直活动受限。我国人群中发生髋的骨性关节炎者较白种 人为少。足第一趾关节是病变出现的常见部位。穿紧足鞋和反复外伤是其 病因。症状为局部疼痛、骨性肥大和拇外翻。脊柱椎体、椎间盘、骨突关节的退性性病变引起颈、腰段椎体的病 变。局部出现疼痛、僵硬。少数严重者因椎体缘的唇样增生和骨骜 压迫局部神经根、脊髓或局部血管而出现各种放射性痛或神经系症 状。3. 疾病病因本病的发生可能与以下因素有关：肥胖体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的 因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎
6、的发病。（2）骨密度当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少， 因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。（3）外伤和力的承受异常状态下的关节，如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时， 当关节承受肌力不平衡并加上局部压力， 就会出现软骨的退行性变。 正常的关节和活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的。（4）遗传因素不同种族的关节受累情况是各不相同的，如髋关节、腕掌关节 的骨性关节炎在白种人多见，但有色人种及国人中少见，性别亦有 影响，本病在女性较多见。资料表明表患有 Heberden结节的妇女, 其母亲和姊妹的骨性关节炎发病率远比无此病的家属要高2-3倍。4. 发病机制关节软
7、骨是由l-2mm厚度胶原纤维、糖蛋白、透明质酸酯聚集 而成，当水合作用时就起了垫子样作用，以吸收和分散所承受的负 重和机械力量。在生理状况下，关节软骨依靠关节周围及热的收缩 及软骨下的骨质来完全上述的任务。肌肉的收缩除带动关节活动外， 同时起着橡皮带样作用，吸收了大量传来的冲力，保护了关节。当 发生意外（如摔跤）时，因为肌肉对此突发的震动不能及时出现保 护性反应而使关节负重加重，可致致害关节损伤，因此肌肉对此突 突发的震动不能及时出现保护性反映而使关节负重加重，可致关节 损伤。此外，肌肉老化、周围神经病变时，肌肉吸收能量的功能也 大大的减弱。协助软骨承负重的另一因素是软骨下呈现网状分布的 骨质
8、量，其质地虽较软骨应但比骨皮质软，故具有高度弹性，有利 于承受压力。可以看出骨性关节炎多出现在以下两种情况：一是关节软骨、 软骨下皮质地、关节周围肌肉有异常时，如老年性退行性变、骨质 疏松、炎症、代谢性疾病等：二是关节软骨、关节下骨质、关节周 围肌肉虽正常但因承受了过度性压力，如肥胖、外伤等。病理：关节软骨的变形发生最早，具有特征性病变。软骨基质 内糖蛋白丢失时关节表层的软骨软化，在承受压力的部位出现断裂， 使软骨表面呈细丝绒状物。以后软骨逐渐片状脱落而使软骨层变薄 甚至消失。软骨下的骨质出现微小的骨折、坏死，关节面及周围的 骨质增生构成X线上的骨硬化和骨骜及骨囊性变。关节滑膜可因软 骨和骨质
9、破坏，代谢物脱落如关节腔而呈腔轻度增生性改变，包括 滑膜细胞的增生和淋巴细胞的浸润，其程度远不如类风湿关节炎明 显。严重的骨性关节炎的关节囊壁有纤维化，周围肌腱亦受损。5临床诊断本病无特异性的实验室检查，但赖此可进一步与其他疾病鉴别。 血沉在大部分患者正常，C反应蛋白不增高，类风湿因子阴性。关 节液呈黄色或草黄色，粘度正常，凝固试验正常，其白细胞含量低 于2X109/L，糖含量很少低于血糖水平的 50%。关节的X线检查有助于本病诊断。受累关节在 X线上按病情轻 重而出现以下改变：（1） 关节间隙变狭；（2）.软骨下骨质硬化;（3）.关节缘有骨骜形成；（4）.软骨下骨质出现囊性变，有极少 数患者
10、出现船穿凿样骨改变；（5）.骨变形包括股骨头呈扁平样改 变和（或）关节半脱位。应该指出，不少具有上述 X线影响变化者 并无本病的临床症状。6.骨性关节炎诊断的常用参考要点（1 ）详细的病史询问在骨性关节炎的诊断中占有重要的地位， 包括年龄、受累关节的数目、部位、程度，疼痛性质，有无晨僵及 与活动的关系等。（2）体格检查：包括受累关节局部压痛，有无关节肿胀，大关 节有无磨擦感，关节有无畸形、活动受限甚至关节半脱位等。下蹲 痛则表明髌股关节受累，手扶髌骨伸屈膝关节时，可以感到髌骨下 有磨擦音。（3 ）影像学检查：有助于骨性关节炎诊断治疗的影像学检查包 括超声、X线、磁共振成像、关节镜检查等，其中关
11、节镜检查是骨 性关节炎诊断的金标准，可以直接观察关节软骨的肿胀、磨损情况, 明确半月板的破裂部位及退变程度，以及滑膜增生程度等。但关节 镜不能显示软骨深层改变及软骨下骨质改变情况，同时关节检查属 于有创检查为其缺点。X线平片无法反应软骨早期的病变，而随病 程进展，在中晚期X片可表现为关节间隙狭窄、软骨下骨囊性变， 关节边缘骨赘形成等，晚期可出现关节游离体甚至关节半脱位等。 如下蹲痛则加拍髌骨轴位像，可发现髌外倾或半脱位。MRI可显示早期关节软骨退变、软骨下骨硬化、小的囊性变、膝关节交叉韧带 松弛变细、半月板变性、撕裂及滑囊病变、关节腔积液等病变情况， 对诊断和治疗具有较大的指导作用，但价格昂贵
12、为其缺点。（4）血清学检测：临床应用较为广泛的 C-反应蛋白是监测病 情活动的良好指标。随着对OA发病机制研究的不断深入，近年来相 继发现了一些很有前途的病情活动标记物。6.诊断和鉴别诊断 美国风湿病学院（ACR）制定的骨性关节炎分 类标准如下； 手关节标准 有手关节痛或僵硬，伴以下四条中至少三条者。（1）双手第2、3指的远指和近指关节和第一腕掌关节，此 103关节 中有2个或更多的关节呈硬组织的肥大。（2）有至少2个远指关节呈硬组织的肥大。（3）掌指关节受累（肿胀）少于3个。（4）上述10个关节中至少有1个出现畸形。膝关节标准 有膝痛及该膝X相示有骨骜，是伴有下述任一条者。（1）年龄50岁。
13、（2）受累膝僵硬30min。（3）有骨摩擦音。髋关节标准 髋痛同时有以下三条中至少两条者。（1）血沉 20mm/ 第 1h（2）X线示股骨或股骨头有骨骜（3）X线示至少有关节腔狭窄骨性关节炎宜与下述疾病鉴别：（1）类风湿关节炎两者都累积指关节、膝关节等，然而类风湿以近指关节和掌指关节的病变为突出，且关节肿痛、滑膜炎症远较骨性关节炎明显，很少出现Heberden结节，且类风湿因子阳性，血 沉增快。（2）银屑病关节炎 亦易累及远指关节但X线表现与骨性关节炎 不同。患者皮肤有银屑病皮疹。（3）假性痛风为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节（其中以膝受累多见）的肿痛，X线表示关节
14、软骨面有钙化线，关节液中可找到焦磷酸钙的结晶。后两者可与骨 性关节鉴别。（4）其他 根据患者年龄、临床表现、X线特点而将本病与髋关 节结核、无菌性骨坏死鉴别。二、治疗治疗：骨性关节炎是中老年人的多发病，彻底的治愈措施目前 还没有，但是，有许多对症治疗方法。1. 中医治疗中医对于关节炎病因病机的阐述最早见于 内经，素问痹 论指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹， 寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”，“所谓痹者，各以其时重 感于风寒湿者也”。除此之外，素问痹论还认为“所谓饮食 居处，为其病本”，痹病的产生又与饮食和生活环境有关。而在素 问评热病论中曰：“风雨寒热，不得虚 ，不能独伤
15、人”，“不 与风寒湿气合，故不为痹”。可见古人对于关节炎的发病既看到了 其外部因素，同时也意识到了它的内因，概括的说，风、寒、湿、 热邪是关节炎发生发展的外部条件，而诸虚内存，正气不足才是其 发病的内在原因。2. 药物治疗（1）透明质酸钠：为关节腔滑液的主要成分，为软骨基质的成 分之一，在关节起到润滑作用，减少组织间的摩擦，关节腔内注入 后可明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的粘稠性和润滑功 能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加 关节的活动度。常于关节内注射，1次25mg，1周1次，连续5周, 须严格无菌操作。（2 ）氨基葡萄糖：为构成关节软骨基质中聚氨基葡萄糖（GS）和蛋白多糖的最重要的单糖，正常人可通过葡萄糖的氨基化来合成 GS，但在骨关节炎者的软骨细胞内GS合成受阻或不足，导致软骨基 质软化并失去弹性，胶原纤维结构破坏，软骨表面腔隙增多使骨骼 磨损及破坏。氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制，促使软骨细 胞合成具有正常结构的蛋白多糖，并抑制损伤组织和软骨的酶（如胶 原酶、磷脂酶A2）的产生，减少软骨细胞的损坏，改善关节活动， 缓解关节疼痛，延缓骨关节炎症病程。口服 1次250500mg，1日 3次，就餐服用最佳。（3 ）非甾体镇痛抗炎药：外用贴剂可抑制环氧化酶和前列腺
