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1、第四篇专业实践能力第一章脑科疾病以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问。请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面备选答案中选出全部正确答案。正确答案可能为一个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同，选对正确答案得分，选错答案扣分，直至扣至本问得分为0。案例分析题【案例一】患者男性，39岁。1小时前因酒后与人争吵时突然感觉双颞侧剧烈头痛，面色苍白，急送人院。途中曾呕吐胃内容物一次，神志不清、遗尿、全身抽搐约2分钟，入院后约10分钟苏醒，醒后诉头痛及颈痛。既往体健。提问1.初步诊断主要考虑哪些疾病？A.急性化脓性脑膜炎B.脑栓塞C.脑蛛网膜下腔出血D.脑脓肿E.病毒性脑膜炎F.脑出血G.脑
2、肿瘤出血H.偏头痛答案:B、C、E提问2.作为首诊医师，应尽快作哪项检查，以明确诊断？提示：体格检查发现，痛苦病容，神志清楚，对答切题，各对颅神经未见异常，四肢肌力与肌张力均正常，深浅感觉正常，颈强直，双侧Kenings征（+)。A.血常规B.血液生化检查C.心电图D.胸片E.腰穿F.血气分析G.头颅CTH.头颅MRI和MRA答案:G提问3.头颅CT提示为脑蛛网膜下腔大量出血，还需要进一步作哪些检查A.脑部DSAB.心电图C.胸片D.血常规E.出、凝血功能F.腰穿G.头颅MRIH.脑彩超I.脑电图答案:A、B、C、D、E提问4.脑蛛网膜下腔出血的最常见病因是A.脑血管畸形B.颅内动脉瘤C.脑血
3、管炎D.烟雾病E.肿瘤F.血液病G.抗凝治疗H.结缔组织病答案:B提问5.针对动脉瘤破裂出血患者，目前最好的治疗方法是A.大剂量止典药B.内科保守治疗C.镇静止痛药D.支持疗法E.亚低温治疗F.脑脊液置换术G.动脉瘤栓塞术H.外科手术动脉瘤夹闭答案:G、H【案例二】患者男性，60岁。因“右肢乏力伴言语不能2小时”人院。患者近一个月来反复出现右肢乏力、言语不能共3次，每次持续约10分钟后缓解。既往有高血压、糖尿病史。人院查体：神清，右利手，BP180/105mmHg，血糖10mmol/L，双眼左凝，运动性失语，右鼻唇沟浅，伸舌不能，右肢肌力2级，右巴氏征（+)。提问1.患者近一个月来反复出现右肢
4、乏力、言语不能、且每次可自行缓解。可考虑的是A.脑血栓形成B.脑栓塞C.短暂性脑缺血发作D.脑出血E.腔隙性脑梗死F.蛛网膜下腔出血.答案:C解析：短暂性脑缺血发作是指局灶性脑缺血导致的突发短暂性、可逆性神经功能缺损。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复。诊断主要依靠病史。提问2.该患者可能的病变血管是A.右大脑前动脉B.右大脑中动脉C.右大脑后动脉D.左大脑則动脉E.左大脑中动脉F.左大脑后动脉答案:E解析:运动性语言中枢位于优势大脑半球额下回后部，该部位由大脑中动脉供血。患者为右利手，故左侧大脑半球为优势半球，选E。提问3.关于短暂性脑缺血发作，治疗措施正确的是A.控制血压B.控制血糖
5、C.抗血小板聚集D.抗凝治疗E.降脂治疗F.抗炎治疗答案:A、B、C、D、E解析:短暂性脑缺血发作的治疗，首先应针对病因治疗，如控制血压、血糖等，其次是预防性药物治疗，包括:抗血小板聚集、抗凝治疗、应用血管扩张剂、脑保护治疗等。提问4.本次因“右肢乏力、伴言语不能2小时”而人院，最可能的诊断是A.脑血栓形成B.脑栓塞C.短暂性脑缺血发作D.脑出血E.腔隙性脑梗死F.蛛网膜下腔出血答案:A解析:短暂性脑缺血发作若超过2小时仍未缓解，通常进展为脑梗死。提问5.此时，为明确诊断，首选检查是A.头颅MRIB.SPECTC.TCDD.EEGE.B超R腰椎穿刺术答案:A提问6.诊断为脑血栓形成，最优先考虑
6、的治疗措施是A.降压治疗B.降糖治疗C.抗血小板聚集治疗D.降脂治疗E.溶栓治疗F.扩管治疗答案:E解析:超早期溶栓治疗对恢复梗死区血流灌注、减轻神经元损伤、挽救缺血半暗带最具意义。提问7.若选择溶栓治疗，血压应控制在A.收缩压140mmHg，及舒张压90mmHgB.收缩压160mmHg，及舒张压95mmHgC.i(80mniHg，及舒张JE05rmiIfepD_收缩压185mmHg，及舒张压llOmmHgE.收缩压220mmHg，及舒张压120mmHgF.收缩压130mmHg,及舒张压90mmHg答案:D解析：脑梗死急性期在血压的控制上因治疗方案不同而异，溶栓者应控制于收缩压185mmHg及
7、舒张压gllOmmHg水平，否则易并发脑出血；非溶栓者应控制于收缩压220mmHg或舒张压120mmHg水平，切忌过度降压使脑灌注压降低，导致脑缺血加剧。提问8.尿激酶溶栓后，患者症状、体征完全恢复正常，抗血小板聚集药物应在何时使用A.溶栓的同时B.溶栓后6小时C.溶栓后12小时D.溶栓后24小时E.溶栓后48小时F.溶栓后72小时答案:D【案例三】女性，58岁，1小时前打麻将时突然出现言语困难，右侧肢体无力，血压180/90mmHg，右侧鼻唇沟浅，右上肢II级，右下肢肌力ID级，右侧巴氏征阳性，心电图示房颤提问1.该患者最可能的诊断是A.脑血栓形成B.腔隙性脑梗死C.脑栓塞D.蛛网膜下腔出血
8、E.脑膜炎答案:C解析：患者骤然起病，出现失语等局灶性神经功能缺损，有房顧病史，诊断应首先考虑为脑检塞D提问2.为尽早明确诊断，最有价值的检査是A.DSAB.MRIC.TCDD.SEPCTE.脑电图答案:B解析：MRI可清晰显示早期缺血改变，丁1呈低信号，T2呈高信号。DWI可早期显示缺血病变（发病2小时内），故选B。提问3.对该患者进行二级预防应首选A.阿司匹林B.波利维C.华法林D.阿司匹林+波立维E.阿司匹林+波立维+华法林答案:C解析:循证医学证据显示，应用华法林，可有效预防房颤患者脑梗死复发。【案例四】患者男，79岁。因“左侧肢体乏力伴言语不清1小时”人院，1小时前患者平静坐着休息时
9、，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，步态不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛、恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，无发热。既往有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心病房颤史。体格检查：BP160/9OmmHg，神清，言语欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（一），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力F级，远端肌力II级，左下肢近端肌力W级，远端IV级，右侧肢体肌力V级，双侧肢体肌张力等对，左侧偏身感觉减退，左侧巴氏症（+)。辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显异常；血常规、生化、凝血功能未见明显异常。提问1.该病诊断为A
10、.脑出血B.短暂性脑缺血发作C.多发性硬化D.动脉粥样硬化性脑梗死E.心源性脑栓塞答案:D提问2.该患者最可能受损的部位是A.右侧脑桥B.右侧丘脑C.右侧中央后回D.右侧中央前回E.右侧内囊答案:E提问3.该病的最佳治疗方案是A.抗血小板聚集B.抗凝C.脱水降颅压D.静脉溶栓E.控制血压答案:D提问4.该病的瘫痪为A.上运动神经元瘫痪B.下运动神经元瘫痪C.神经肌肉接头瘫痪D.肌源性瘫痪E.以上都不是答案:A提问5.本病的基本病因是A.动脉瘤B.动脉硬化C.脑血管畸形D.脑寄生虫病E.房颤答案:B【案例五】患者,女性，44岁。因“右侧肢体无力1天”人院。患者于人院前1天做家务时突然倒地，呼之不
11、应，右侧肢体不能活动，痛刺激未见反应，左侧肢体痛刺激可见回缩，无口吐白沫，无四肢抽寧及二便失禁。患者有房颤史十余年，平时未纟见律服用药物治疗。体格检查:T36.6C，P76次/分，R22次/分，BP123/84_Hg。两肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音。心浊音界向左侧扩大，HR80次/分，律不齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，双下肢无水肿。神经系统检查：嗜睡状，呼之能睁眼，双眼向左侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径约3_，对光反射(+)。右侧鼻唇沟略浅，伸舌不合作。颈软，右侧肢体坠落试验阳性，未见自主活动，腱反射活跃，左侧肢体见自主活动，右侧Babinski(+)、ChaddCk(+)。辅助检查：头颅CT:
12、左侧颞顶部片状低密度影。EKG:房颤，室率82次/分，ST-T改变。提问1.该病最可能诊断为A.脑出血B.短暂性脑缺血发作C.多发性硬化D.动脉粥样硬化性脑梗死E.心源性脑栓塞答案:E提问2.该患者最可能累及哪条血管A.左侧大脑中动脉B.右侧大脑中动脉C.左侧大脑前动脉D.右侧大脑前动脉E.椎-基底动脉答案:A提问3.该病应用CHADS2评分，下列哪项不是评分的内容A.糖尿病B.高脂血症C.充血性心力衰竭D.既往卒中或TIA病史E.年龄大于75岁答案:B提问4.该病二级预防首先选用的药物为A.抗生素B.阿司匹林C.华法林D.降脂药E.降压药答案:C提问5.该病的最常见病因为A.动脉硬化B.高血
13、压C.动脉壁炎症D.真性红细胞增多症E.房颤答案:E【案例六】患者男，60岁，工人。因“突发头痛，右侧肢体活动不灵，伴言语不能4h”人院。患者于4h前活动中突然头痛，以左侧头项部为重，呈持续性胀、跳痛，程度较剧烈，同时出现右侧肢体活动不灵，伴言语不能，呕吐23次，吐物为胃内容物，非喷射状，无意识障碍及抽搐发作。在附近医院测量血压29.3/16.0kPa(220/120mmHg)。病程中无发热，未进食，二便正常。高血压病史11年，平时血压维持在21.324.0/13.314.7kPa(160180/100llOmmHg)之间，未经系统治疗。家族中有高血压病史。查体：体温36.9C，脉搏98次/m
14、in，呼吸20次/min，血压：180/llOmmHg。神经系统检查：嗜睡状，完全性运动性失语，眼底视乳头边界清楚，动静脉比例1:2;双侧瞳孔等大，光反射灵敏。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅；咽反射存在，双侧软腭上举有力，悬雍垂居中；伸舌右偏，舌肌无萎缩。右侧肢体肌力3级，右侧痛觉减退；右侧肱二、三头肌肌腱反射及膝腱、跟腱反射较左侧略活跃；双侧掌颌反射阳性；右侧Babinski和Chaddock征阳性，左侧阴性。无脑膜刺激征。头部CT:左侧基底节区可见片状高密度影，边缘清楚，大小约为3.lcmX5.2cm，ECG:左心室高电压。提问1.该病例诊断为A.脑梗死B.脑出血_C.短暂性脑缺血发作D.肿
15、瘤E.蛛网膜下腔出血答案:B提问2.该病首选的检查方法是什么A.头颅MRIB.头颅CTC.腰椎穿刺D.脑电图E.DSA答案:B提问3.不是该病并发症的是A.应激性溃疡B.脑性耗盐综合征C.感染D.抗利尿激素异常分泌综合征E.蛛网膜下腔出血答案:E提问4.该病早期影响死亡最主要因素是A.感染B.电解质紊乱C.脑水肿D.消化道溃疡E.高血压答案:C提问5.该病治疗原则不符的是A.加强护理B.脱水降颅压C.调整血压D.安静休息E.活血化瘀改善循环治疗答案:E【案例七】女，51岁，教师。因“突然剧烈头痛、呕吐，伴一过性意识不清2h”人院。患者于2h前因情绪激动后突然出现全头部剧烈疼痛，呈撕裂样，难以忍受，伴呕吐45次，当时一过性意识不清，约lOmin后恢复正常，并伴四肢抽搐发作1次，无尿失禁及舌咬伤，醒后无明显言语障碍，四肢活动自如。既往偶有头
