《糜烂性胃炎病历模板》由会员分享,可在线阅读,更多相关《糜烂性胃炎病历模板(5页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、.姓 名:* 性 别:男年 龄:72岁民 族:汉族住 址:*婚 姻:已婚出生日期:1945-05证件号码:*工作单位:暂无职 业:农民详细地址:*联系电话:-联 系 人:*关 系:子女入院日期:2017-5-9病历完成日期:2017-5-9病史申诉者:本人可靠程度:可靠过敏史()入 院 记 录主诉:胃痛、胃胀,泛酸两月余,加重3天。现病史:患者两月前无明显诱因开始出现,剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适,每逢餐后两小时开始疼痛,断续隐痛至下餐前缓解,且伴有腹胀,烧心,反酸,低热,食欲减退。不伴有低热,盗汗。症状时轻时重。每逢受凉即发,反复发作,症状时轻时重,曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎,未予特殊治疗
2、。自服奥美拉唑胶囊,症状稍有缓解。近3天来因受凉患病,今为求进一步治疗,前来我院,门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。 患者自发病以来神清,精神可,饮食差,眠差,大小便正常。体重无明显减轻。即往史:既往在外院诊断糜烂性胃炎经治疗好转。否认“肝炎、结核”传染病史;否认“高血压、糖尿病”病病史。个人史:生于原籍,无长期外地久居史,否认疫区疫水接触史,无不良嗜好。 婚育史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。家族史:父母已故,否认家族遗传性及传染性疾病史。 体 格 检 查T36.2 P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg 发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未
3、触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。剑突下压痛(+),无反跳痛无腹肌紧张,墨菲征(
4、-)麦氏点压痛(-),未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查脊柱生理弯曲存在,四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。专科检查 腹软,剑突下压痛(+),无反跳痛无腹肌紧张,墨菲征(-)麦氏点压痛(-),双肾区无叩击痛,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音正常。辅 助 检 查 血常规:RBC:4.52*1012/L, WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L, PLT:283*109/L;碳十四呼气试验:陽性;腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常,颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢,心电图示:心电轴轻中度左偏。 初步诊断:糜烂性胃炎 医师:2017-05
5、-09 10:00 首次病程记录 患者*,男.72岁 ,以“胃痛、胃胀,泛酸两月余,加重3天”为主诉入院。患者两月前无明显诱因开始出现,剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适,每逢餐后两小时开始疼痛,断续隐痛至下餐前缓解,且伴有腹胀,烧心,反酸,低热,食欲减退。不伴有低热,盗汗。症状时轻时重。每逢受凉即发,反复发作,症状时轻时重,曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎,未予特殊治疗。自服奥美拉唑胶囊,症状稍有缓解。近3天来因受凉患病,今为求进一步治疗,前来我院,门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。 患者自发病以来神清,精神可,饮食差,眠差,大小便正常。体重无明显减轻。查:T36.2 P80分/次 R19次/分 B
6、P 130/80mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及病理性杂音。腹
7、部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。剑突下压痛(+),无反跳痛无腹肌紧张,墨菲征(-)麦氏点压痛(-),未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查脊柱生理弯曲存在,四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。血常规:RBC:4.52*1012/L, WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L, PLT:283*109/L;碳十四呼气试验:陽性;腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常,颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢,心电图示:心电轴轻中度左偏。初步诊断:糜烂性胃炎。诊断依据:1根据主诉和现病史;2.根据专科检查;3.见以上辅助检查;诊疗计划:患者入院后积极
8、完善相关辅助检查,治疗上给予抗炎、抑酸、护胃;营养支持以及对症治疗。 医师2017-05-10 8:00 今日查房:患者神清精神欠佳,上腹部胀闷感,稍有好转,食欲不振,以及饭后不适明显,尤其是进食油腻后明显。无恶心呕吐。查体:T 36.6,剑突下压痛无反跳痛,双肺听诊正常,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠欠佳,食差。今日继续按原方案治疗。 医师:2017-05-12 9:00今日查房,患者自诉:上腹部胀闷减轻,食欲有所增加但仍然不能进食油腻,中上腹压痛轻微。查体:神志清,精神一般,心肺听诊无明显异常,腹软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,今日继续观察治疗。 医师2017-05-14 8:00 今日查
9、房:患者自诉上腹部不适较前进一步缓解,无恶心、呕吐,无腹痛,腹泻等症状。查体:T 36.6,神志清,精神一般,心肺听诊无明显异常,腹软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。今日治疗不变。 医师:2017-05-16 9:00今日查房,患者自诉上腹部不适较入院前明显减轻,无恶心、呕吐,无腹痛,腹泻等症状。查体:T 36.6,神志清,精神一般,心肺听诊无明显异常,腹软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。今日给予复查碳十四呼吸试验:阴性。今日继续观察治疗。 医师:2017-05-189:35今日查房,见患者一般情况可,未诉其他特殊不适,神清,精神尚可,恶心,反酸,症状消失,食欲明显增加,上腹未感觉不适,查体两肺呼
10、吸音清,双肺未闻及明显干、湿性罗音,肝脾肋下未触及,服软无压痛及反跳痛,无腹肌紧张,肠鸣音正常,大便正常。患者要求出院,于家中巩固治疗,劝阻无效,准其出院,并吩咐注意事项,已给予办理。 医师:出院记录姓名:* 入院日期:2017-05-09性别:男 出院日期:2017-05-18年龄:72岁 住院天数; 10天 患者*,男.72岁 ,以“胃痛、胃胀,泛酸两月余,加重3天”为主诉入院。患者两月前无明显诱因开始出现,剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适,每逢餐后两小时开始疼痛,断续隐痛至下餐前缓解,且伴有腹胀,烧心,反酸,低热,食欲减退。不伴有低热,盗汗。症状时轻时重。每逢受凉即发,反复发作,症状时轻时
11、重,曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎,未予特殊治疗。自服奥美拉唑胶囊,症状稍有缓解。近3天来因受凉患病,今为求进一步治疗,前来我院,门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。 患者自发病以来神清,精神可,饮食差,眠差,大小便正常。体重无明显减轻。辅助检查:血常规:RBC:4.52*1012/L, WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L, PLT:283*109/L;碳十四呼气试验:陽性;腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常,颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢,心电图示:心电轴轻中度左偏。入院诊断:糜烂性胃炎诊疗情况:患者入院后积极完善相关辅助检查,治疗上给予抗炎、抑酸、护胃;营养支持以及对症等综合治疗后病症得到控制,病情恢复顺利,今日出院,已给予办理。出院诊断:糜烂性胃炎出院医嘱: 1.注意营养均衡,饮食规律; 2.戒烟戒酒; 3.预防应用非甾体类抗炎药。 4.适当运动 医师:.