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1、城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险2021/9/101什么是社保什么是社保 社会保险是国家通过立法建立的一种社会保社会保险是国家通过立法建立的一种社会保障制度障制度, ,目的是使劳动者在因年老、患病、伤残、生目的是使劳动者在因年老、患病、伤残、生育、失业、死亡等原因丧失劳动能力，暂时中断劳育、失业、死亡等原因丧失劳动能力，暂时中断劳动或中断就业，本人及其供养的家属失去生活来源动或中断就业，本人及其供养的家属失去生活来源时，能够从社会（国家）获得物质帮助。时，能够从社会（国家）获得物质帮助。社会医疗保障体系社会医疗保障体系l 城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险l 城镇居民医疗保险城镇居民医疗保险l
2、新型农村合作医疗保险新型农村合作医疗保险社保的特征社保的特征 保障性保障性 强制性强制性 互济性互济性 福利性福利性 社会性社会性 社保与商保社保与商保l社保社保广覆盖、低保障广覆盖、低保障l商保商保满足不同人群的不同需求满足不同人群的不同需求城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险l城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险l城镇职工补充医疗保险城镇职工补充医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险一、实施城镇职工基本医疗保险遵一、实施城镇职工基本医疗保险遵循的四个原则循的四个原则1 1、基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展水平、基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展水平相适应相适应2 2
3、、城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，、城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，实行属地管理实行属地管理3 3、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担4 4、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合二、职工基本医疗保险制度二、职工基本医疗保险制度基本原则：基本原则：基本保障、广泛覆盖、基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合双方负担、统帐结合基本保障基本保障基本保障基本保障：基本医疗保险的水平要和中国目前基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，的生产力发展水平相适应
4、，筹资水平筹资水平要根据要根据财政和企业实际财政和企业实际承受能力确定承受能力确定广泛覆盖：广泛覆盖：广泛覆盖：广泛覆盖：基本医疗保险制度基本医疗保险制度覆盖覆盖所有用人单位和职工所有用人单位和职工双方负担：双方负担：双方负担：双方负担：基本医疗保险费用由基本医疗保险费用由单位和单位和 个人共同合理负担个人共同合理负担 统帐结合：统帐结合：统帐结合：统帐结合： 建立医疗保险建立医疗保险 统筹基金：统筹基金：主要支付主要支付主要支付主要支付住院住院住院住院 或或或或 大额医疗费用大额医疗费用大额医疗费用大额医疗费用 个人账户：个人账户：主要支付主要支付主要支付主要支付本人门诊本人门诊本人门诊本人
5、门诊 或或或或 小额医疗费用小额医疗费用小额医疗费用小额医疗费用 基基本本医医疗疗保保险险的的覆覆盖盖范范围围德阳市境内企业德阳市境内企业 机关机关事业单位事业单位社会团体社会团体民办非企业单位民办非企业单位国有企业国有企业集体企业集体企业外商投资企业外商投资企业股份、私营企业股份、私营企业三、参保范围三、参保范围有雇工的城镇个体工商户及其雇工有雇工的城镇个体工商户及其雇工四、基本医疗保险费的构成四、基本医疗保险费的构成由由用人单位用人单位和和职工职工共同缴纳共同缴纳用人单位用人单位缴费比例缴费比例职工工资职工工资总额的总额的7%左右左右职工个人职工个人缴费比例缴费比例本人工资收入本人工资收入
6、的的2%左右左右统筹基金统筹基金个人账户个人账户70%70%30%30%100%100%其他各类人群的缴费其他各类人群的缴费l退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 l国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由其再就业服务中心按照当缴费和个人缴费，均由其再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的地上年度职工平均工资的6060为基数缴纳。为基数缴纳。 l企业在撤销、破产时，必须先清偿欠缴的基本医企业在撤销、破产时，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费实际支疗保险费，并按当地退休人员人
7、均医疗费实际支出额，为退休人员一次性缴纳出额，为退休人员一次性缴纳1010年的基本医疗保年的基本医疗保险费。险费。 五、起付标准五、起付标准“门坎费门坎费” 一级医院：一级医院：400400元元 二级医院：二级医院：600600元元 三级医院：三级医院：900900元元 转外地医院：转外地医院：14001400元元 六、支付限额六、支付限额上年度职工平均工资的上年度职工平均工资的6 6倍倍七、不在报销范围费用（自费）七、不在报销范围费用（自费） 挂号费、服务项目、社保范围以外的药品挂号费、服务项目、社保范围以外的药品费、不予支付诊疗项目的材料费。费、不予支付诊疗项目的材料费。八、个人承担部分：
8、八、个人承担部分：A A、起付标准以下的住院医疗费用；、起付标准以下的住院医疗费用；B B、起付标准以上、封顶限额以下按比例支付以外、起付标准以上、封顶限额以下按比例支付以外的费用；的费用； C C、封顶限额以上的费用；、封顶限额以上的费用；D D、特殊诊疗项目和、特殊诊疗项目和“乙类目录乙类目录”药品应由个人首药品应由个人首先负担先负担15%15%的费用；的费用；E E、基本医疗保险支付范围以外的费用；、基本医疗保险支付范围以外的费用；F F、个人帐户不足支付的门诊费用。、个人帐户不足支付的门诊费用。在住院期间和门诊特定项目发生的统在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付
9、限额筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用疗费用在住院期间和门诊特定项目发生的起在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用要医疗费用基基本本医医疗疗保保险险帐帐户户支支付付项项目目个人帐户个人帐户统筹帐户统筹帐户在定点医疗机构门诊或持外配处方到在定点医疗机构门诊或持外配处方到定点零售药店购药的费用；定点零售药店购药的费用；统筹基金起付标准以下的医疗费用；统筹基金起付标准以下的医疗费用；九、个人帐户、统筹帐户支付项目九、个人帐户、统筹帐户支付项目基基本本医医疗疗保保险险
10、统统筹筹帐帐户户的的支支付付起付标准起付标准最高支付限额最高支付限额支付比例支付比例根据医疗机构级别分档确定根据医疗机构级别分档确定上年度本市职工社会平均工资上年度本市职工社会平均工资的的6倍倍一般按医院等级由基本医疗保一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付险统筹帐户和个人帐户支付十、统筹帐户支付项目十、统筹帐户支付项目 十一、住院医疗费计算公式：十一、住院医疗费计算公式：l住院医疗费按以下公式报销：住院医疗费按以下公式报销：（一次住院费用（一次住院费用 起付标准个人应负担和不在起付标准个人应负担和不在报销范围的费用）报销范围的费用）报销比例报销比例报销比例报销比例（1 1）当地医
11、院：在职职工：）当地医院：在职职工：(75%+(75%+（年龄（年龄0.250.25）%)%) 退休人员：退休人员：(78%+(78%+（年龄（年龄0.250.25）%)%)（2 2）转外地医院：）转外地医院：在职职工：在职职工：(70%+(70%+（年龄（年龄0.250.25）%)%) 退休人员：退休人员：(73%+(73%+（年龄（年龄0.250.25）%)%)（3 3）9090岁以上人员的报销比例为岁以上人员的报销比例为100%100%自付部分自付部分起付线起付线封顶线封顶线基基本本医医疗疗报报销销部部分分自付部分自付部分自付部分自付部分举举 例例 l4848岁员工，发生医疗费岁员工，发
12、生医疗费100000100000元，自费元，自费1500015000元，元，在德阳市医院住院，基本医疗报销：在德阳市医院住院，基本医疗报销： （1000001000001500015000900900）87%=7316787%=73167元元l该该4040岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费130000130000元，自费元，自费3000030000元，在德阳市医院住院，基元，在德阳市医院住院，基本医疗报销：本医疗报销： （1300001300003000030000800800）87%=8630487%=86304元元基本本次实际报销为：基本本次实际报销为
13、：15000015000073167=7683373167=76833元元l该该4040岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费2000020000元，自费元，自费50005000元，在德阳市医院住院，基本元，在德阳市医院住院，基本医疗报销为：医疗报销为：0 0元元l该该4040岁员工三次住院，共花费医疗费岁员工三次住院，共花费医疗费2525万元，基万元，基本医疗报销了本医疗报销了1515万元，个人负担万元，个人负担1010万元。万元。城镇职工补充医疗保险城镇职工补充医疗保险l住院补充医疗保险按以下公式报销：（一次住院费用（一次住院费用 起付标准不在报销范围的费
14、起付标准不在报销范围的费用用 基本医疗保险报销额）基本医疗保险报销额）90%90%城镇职工补充医疗保险待遇城镇职工补充医疗保险待遇封顶金额为：封顶金额为：4040万元万元起付线起付线封顶线封顶线基基本本医医疗疗报报销销部部分分自付部分自付部分自付部分自付部分自付部分自付部分基基本本医医疗疗报报销销部部分分自付部分自付部分自付部分自付部分自付部分自付部分补充赔付补充赔付补充赔付补充赔付举举 例例 l4848岁员工，发生医疗费岁员工，发生医疗费100000100000元，自费元，自费1500015000元，在德元，在德阳市医院住院，基本医疗报销：阳市医院住院，基本医疗报销： （1000001000
15、001500015000900900）87%=7316787%=73167元元 本次基本报销占比为：本次基本报销占比为：73.17%73.17%补充医疗报销： （1000001500090073167）90%=9839.7元l该该4040岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费130000130000元，元，自费自费3000030000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销：元，在德阳市医院住院，基本医疗报销： （1300001300003000030000800800）87%=8630487%=86304元元基本本次实际报销为：基本本次实际报销为：15000015
16、000073167=7683373167=76833元元本次基本报销占比：本次基本报销占比：59.1%59.1%补充医疗报销：补充医疗报销： （13000013000030000300008008007683376833）90%=20130.390%=20130.3元元l该该4040岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费2000020000元，元，自费自费50005000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销为：元，在德阳市医院住院，基本医疗报销为：0 0元元补充医疗报销：补充医疗报销： （200002000050005000700700）90% = 128709
17、0% = 12870元元 该该4040岁员工三次住院，共花费医疗费岁员工三次住院，共花费医疗费2525万元，基万元，基本医疗报销了本医疗报销了1515万元，补充报销了万元，补充报销了4284042840元，个人负担元，个人负担 5716057160元。元。缴缴 费费 标标 准准20112011年德阳市城镇职工补充医疗保险缴费标准：年德阳市城镇职工补充医疗保险缴费标准：140140元元/ /人人其中个人缴费其中个人缴费110110元元/ /人人基本医疗统筹基金补助基本医疗统筹基金补助3030元元/ /人人报报 销销 办办 法法在德阳市辖区内的定点医院住院的，出院时本人不再交在德阳市辖区内的定点医
18、院住院的，出院时本人不再交纳应由补充医疗保险赔付的费用，由医疗机构通过医疗纳应由补充医疗保险赔付的费用，由医疗机构通过医疗保险机构向中国人寿保险公司申请赔付。保险机构向中国人寿保险公司申请赔付。在外地定点医院住院的，出院后在外地定点医院住院的，出院后3030天内将出院证明、复天内将出院证明、复式处方、医疗费用清单、收费发票等报医疗保险机构审式处方、医疗费用清单、收费发票等报医疗保险机构审核后，与基本医疗保险一起赔付。核后，与基本医疗保险一起赔付。职工医疗保险的不足职工医疗保险的不足l不足不足1 - 1 - 个人还须自付部分总结个人还须自付部分总结l不足不足2 - 2 - 社会保险不保的医疗服务
19、社会保险不保的医疗服务l不足不足3 - 3 - 社会保险不保的诊疗项目社会保险不保的诊疗项目l不足不足4 - 4 - 社会保险不保的诊疗服务社会保险不保的诊疗服务l不足不足5 - 5 - 无收入补助金无收入补助金l不足不足6 - 6 - 无死亡保障无死亡保障l 门诊，住院起付标准以下个人支付部分门诊，住院起付标准以下个人支付部分l 统筹基金支付需个人按比例自付部分统筹基金支付需个人按比例自付部分l 门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分不足不足11个人还须自付部分总结个人还须自付部分总结全部由个人支付全部由个人支付统筹基金支付，统筹基金支付
20、，个人也须负担一定比例个人也须负担一定比例个人和个人账户自付个人和个人账户自付封顶标准封顶标准起付标准起付标准未来人类的寿命只有越来越长，未来人类的寿命只有越来越长，当年老时伴随着可能不只是，当年老时伴随着可能不只是，还有还有沉重医疗支付负担需个人支付沉重医疗支付负担需个人支付沉重医疗支付负担需个人支付沉重医疗支付负担需个人支付，您准备好了您准备好了不足不足22社会保险不保的医疗服务社会保险不保的医疗服务在住院期间，仅可以使用基本医疗保险在住院期间，仅可以使用基本医疗保险药品目录中所列的药品。超出范围药品目录中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付；外的，医保不予支付；不足不足33社会保险不保
21、的诊疗项目社会保险不保的诊疗项目在住院时，当大夫问您在住院时，当大夫问您“这个换肝手术，若能这个换肝手术，若能使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，但是是社保不保项目但是是社保不保项目”您准备好您准备好可自由支配的住院手术医疗费用，住可自由支配的住院手术医疗费用，住院前后追踪门诊院前后追踪门诊/康复费用康复费用 ，及万一住院期间及万一住院期间需转院治疗的救护车费用需转院治疗的救护车费用吗？吗？不足不足44社会保险不保的诊疗服务社会保险不保的诊疗服务住院时不是只有住院时不是只有直接治疗费直接治疗费还有还有看护费看护费急救车费急救车费高级床位费高级床位
22、费营养费营养费恢复费恢复费不足不足55无收入补助金无收入补助金在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有您还有. 家人生活费用的支出家人生活费用的支出 收入中断的危机收入中断的危机 因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况 希望最后能为家人留一笔爱的关怀希望最后能为家人留一笔爱的关怀回访、调查、咨询、服务回访、调查、咨询、服务政策宣传服务（社区、单位）政策宣传服务（社区、单位）产品产品 平台切入设置对应的商业医疗保险设置对应的商业医疗保险-个险个险1 1、社保对交通意外的医疗费用不予支付、社保对交通意外的医疗费用不予支付
23、（ 通过意外伤害、附加意外医疗条款提供保障通过意外伤害、附加意外医疗条款提供保障 ）2 2、大病医疗费用、大病医疗费用 （ 通过通过“三康三康”提供补充保障提供补充保障 ）3 3、居民医保起付标准以下部分和医疗起付标准以上，、居民医保起付标准以下部分和医疗起付标准以上，最高支付限额以下一定比例的自付部分最高支付限额以下一定比例的自付部分( ( 国寿住院费用补偿国寿住院费用补偿B B型型 ) ) 4 4、超封顶线的部分（、超封顶线的部分（“三康三康”+”+住院费用补偿）住院费用补偿）5 5、收入补助（用国寿住院定额给付医疗保险、住院津、收入补助（用国寿住院定额给付医疗保险、住院津贴险、天府吉祥卡）贴险、天府吉祥卡）针对职工医疗保险的不足，设置针对职工医疗保险的不足，设置对应的团险险种对应的团险险种城镇职工医疗保险未覆盖人群城镇职工医疗保险未覆盖人群 居民和农民居民和农民城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新农合新农合
