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1、重度强直性脊柱炎患者纤支镜引导下清醒气管插管一例作者：游意莹 王艳玲 谢汉镔 来源：新医学2021年第12期注1 A内惟帖前遷凹面蛮直、虽“竹审惟收住：R为规圖詆課关审，儷黑廿翎原消餐、fl性融合：E丸町见脚枇输级 偏曲；D为取就芾屈曲近胆“一注：人为童軒人应压位；B丸适合椰柞杆厅咒代插肯的惮荷；(:为觀助于牵拉出料円奂；：%纤虫处下忸艦聊盘盘胶；为乱閒也辱完域仃越並F为泸术休擁图丄-ftlmflt fitl沖朴世患卄纤七俺引与下汕酣憎岫TTiJ TV【摘要】强直性脊柱炎(AS)是一种以中轴关节受累为主的慢性炎症性疾病，严重者发 生脊柱强直和畸形，属于困难气道的高危情况。该类患者术前应充分评估
2、和准备，选择最佳麻 醉方案，减少并发症发生。该文报道1例47岁男性腰椎、胸椎、颈椎强直，双髋关节、双膝 关节强直呈“S”型固定体位的重度AS患者，因椎管内肿物拟于全身麻醉下接受手术治疗，使 用右美托咪定清醒镇静在纤维支气管镜引导下气管插管的成功案例。该例提示右美托咪定清醒 镇静不仅对呼吸功能影响轻微，而且能够提高患者接受操作期间的舒适度和配合度，为纤维支 气管镜引导下气管插管提供满意的条件。【关键词】强直性脊柱炎;纤维支气管镜;清醒气管插管;右美托咪定Awake tracheal intubation guided by fiberoptic bronchoscope in a patient
3、 with ankylosing spondylitis： one case report You yiying， Wang Yanling, Xie Hanbin. Department of Anesthesiology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510630, ChinaCorresponding author， Wang YanlingAbstract Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease m
4、ainly involving the axial joints. Spinal ankylosis and deformity can occur in severe case s, which belong to high risk of difficult airway. Comprehensive preoperative evaluation and preparation and optimal anesthetic plan should be performed to decrease the incidence of complications for these patie
5、nts. We reported a case of severe AS (47-year-old male) manifested with lumbar, thoracic and cervical vertebral ankylosis complicated with ankylosis of bilateral hip and knee joints in a “S-shaped fixation posture. The patient was scheduled to undergo surgery under general anesthesia due to the mass
6、 in the spinal canal. The patient was sedated with dexmedetomidine and intubated under the guidance of fiberoptic bronchoscope. This case prompts that dexmedetomidine can provide satisfactory intubation conditions for awake intubation under the guidance of fiberoptic bronchoscopy in the patient with
7、 severe AS， which not only exerts slight impact on patients breathing， but also can achieve a high degree of comfort and cooperation.【Key words】Ankylosing spondylitis; Fiberoptic bronchoscope; Awake tracheal intubation;Dexmedetomidine强直性脊柱炎（AS）是以青年男性为好发人群的一种反复发作的慢性、自身免疫性、进 行性的脊椎关节病，主要以脊柱、骶髂关节等中轴关节受累
8、为主，最终可发展为脊柱或关节的 强直和畸形，严重者可累及颞下颌关节导致张口度受限，并出现主动脉瓣关闭不全、限制性通 气功能障碍等关节外表现，严重影响患者的生活质量，致残率极高1。上述因素均增加了患 者的麻醉风险，因此我们术前需对此类患者进行充分评估。本文报道1例因AS病史20余 年致颈椎和全身多关节强直呈“S”型固定体位的特殊患者，需在全身麻醉下接受椎管内肿物切 除手术，麻醉团队充分设计气管插管方案和应急预案，并结合舒适化医疗的理念，使用右美托 咪定镇静及咽喉部局麻药充分浸润、环甲膜穿刺局部麻醉药注射等方法在保证患者气道安全的 前提下，做到患者发生最轻的气道反射，达到最高的舒适度。通过对该患者
9、气管插管过程的详 细介绍和分析，加深麻醉医师对此类患者麻醉管理的认识。病例资料一、主诉及体格检查患者男， 47岁。因腰痛伴左下肢麻木4年余，加重半年于2020年11月6日入院。患者既 往AS病史20余年，未予治疗;高血压病史5年余，最高血压达180/110 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），现服用缬沙坦治疗;余无特殊。入院体格检查：体温36.5C，脉搏92次/分，呼吸16次/分，血压144/85 mm Hg,固定体 位不能夠站立，体质量54 kg。神志清晰，轮椅入院，强迫坐位体位和姿势，颈硬并向左侧偏 斜。腰骶部压痛、叩击痛阳性,腰椎、胸椎、颈椎强直,双髋关节、双膝关节强直
10、,双下肢肌 肉萎缩，双下肢肌力0级。双下肢病理征阴性。余体格检查大致正常。二、实验室及辅助检查ESR 10 mm/h，余无特殊。胸部正侧位X线片示胸椎呈竹节样改变，椎旁韧带钙化，胸椎 符合AS表现。胸、腰部CT三维成像示胸、腰椎侧弯畸形，骨盆、腰骶椎及双侧骶髂关节、 髋关节所见，考虑AS改变;腰椎及双侧骶髂关节、髋关节骨性强直（图1）。腰椎CT示腰 2骶1椎管内囊性占位病变，性质待定;腰椎及双侧骶髂关节、髋关节骨性强直，考虑AS改 变;双肾多发结石，双肾轻度积水，右肾轻度萎缩，左肾小囊肿。三、诊断及病例特点患者入院后拟行椎管内肿物（腰2骶1）切除手术+硬脊膜修补术。麻醉专科体格检查及 评估（分
11、级），患者神清合作，面容安静，强迫体位，整体呈S”字形，躯干与水平线呈60半 坐卧位，头部需垫高约10 cm,髋关节近90屈曲并向左侧偏斜，膝关节呈80弯曲。患者张口 度3横指，牙齿无松动，无义齿，甲颏距离 6 cm,颈椎固定体位，不能低头、后展或旋转， Mallampati分级III级，气管居中，余无特殊。四、麻醉实施过程手术前日麻醉医师访视患者,并沟通拟行清醒状态下纤维支气管镜（纤支镜）引导气管插 管的大概过程和注意事项,以取得患者最大程度的配合;手术间巡回护士手术前日查房,并接 患者到手术间预摆体位,提高与麻醉医师气管插管时特殊体位的配合度,做到特殊患者提前准 备，减少临时出现状况和意外
12、的可能，并提高手术当日术前准备效率。患者术前禁饮2 h,禁 食8 h,入手术室体位如图2A,常规监测生命体征，开放静脉通路，与患者再次沟通需配合纤 支镜引导下清醒气管插管开放气道。1. 插管前麻醉准备肌内注射盐酸戊乙奎醚0.5 mg以减少气道分泌物，面罩吸氧（5 L/min），予右美托咪定 1 卩g/kg负荷量泵注10 min后调至维持剂量，局部麻醉下行桡动脉穿刺监测动态血压，分次予2% 利多卡因共5 ml逐步喷洒软腭及咽喉部黏膜表面麻醉，环甲膜穿刺成功后气管内注射2%利多 卡因2 ml,共2次麻醉气管表面，完成表面麻醉过程中注意对患者进行安抚和鼓励。待患者达 到清醒镇静状态（即患者在无外界刺
13、激情况下处于睡眠状态,但可刺激唤醒并与医护人员进行 交流和配合操作）,且气道、自主通气和心血管功能均不受影响时,测试患者咽反射消失后, 准备行纤支镜下气管插管。2. 纤支镜引导下清醒气管插管静脉给予患者5聘舒芬太尼，选择7.0号气管导管，用无菌石蜡油潤滑纤支镜及气管导管 表面,将气管导管套在纤支镜的近端。将手术床整体向后旋转调整到适合操作者插管的角度 （图2B），操作者站在患者头端正中位置，嘱患者张口并发出“啊”的声音，助手用纱块牵拉 住患者舌头，尽量给操作者创造置入导管的空间（图2C），缓慢置入纤支镜到达喉部，视野 中仅能看到会厌（图2D），即Cormach-Lehane分级III级。调整纤
14、支镜角度和位置后看到声 门,操纵纤支镜使其进入气管,此时镜头中隆突清晰可见。随后操作者缓慢轻柔置入气管导 管,利用纤支镜观察到气管导管位置到位后,退出纤支镜,打胀套囊,固定气管导管并连接麻醉机。此过程中患者的耐受性好，血流动力学平稳且能够配合指令。此操作由熟练掌握纤支镜 引导下气管插管的麻醉医师实施。3. 麻醉诱导插管成功后，静注丙泊酚80 mg,舒芬太尼15聘，罗库溴铵50 mg进行常规诱导，接麻醉机机械通气（图2E）。4. 麻醉维持术中吸入七氟烷,泵注瑞芬太尼镇痛,间断追加罗库溴铵维持肌松,术中严密监测患者动 态血压及动脉血气分析、监测尿量及体温，手术时间3 h,术程顺利（图2F）。5.
15、术后观察术毕给予镇痛药和止呕药，监护吸氧送至ICU观察，与医师妥善交班。讨论AS病情进展阶段的特点是颈部屈曲畸形和严重的胸后凸，50%的AS患者合并颈椎活动度 受限,导致困难气管插管发生率增加,对麻醉医师的气管插管技术提出更多的挑战3。对于 此类颈椎固定体位并张口度受限,可视喉镜和可视光棒均不能置入的患者,纤支镜引导下清醒 气管插管是一种安全可靠的插管方式,可提高气管插管成功率,并减少麻醉相关呼吸道并发症 的发生4。本例患者为中年男性,行椎管内肿物切除术,肿物与脊髓边界清晰,手术摆俯卧 位,且需充分肌松,所以需在全身麻醉下进行。 AS 病史 20 余年,颈椎固定体位,张口度 3 横 指,髋关节
16、近90屈曲并向左侧偏斜固定体位,膝关节呈80弯曲固定体位,气管插管条件 差。AS 患者除存在潜在的困难气道以外,还常伴有胸廓畸形、限制性通气功能障碍,甚至合 并肺间质纤维化及混合性通气功能障碍,导致围术期呼吸系统和心血管系统并发症增加,严重 影响手术预后2。右美托咪定作用于脑和脊髓的a2肾上腺素受体，抑制神经元的放电，产生 镇静、镇痛、解交感、抗焦虑和止涎的作用,对循环和呼吸影响轻微,同时还有遗忘的功效 5。近年来在舒适化医疗理念的指导下,右美托咪定作为麻醉辅助药物,具有剂量依赖性镇 静、催眠作用,在一定剂量范围内表现为独特的“清醒镇静”特点,在清醒纤支镜引导气管插管 过程中,不仅能提高插管安全性,而且能够提高患者舒适度和满意度,尤其是对可预见的困难 气道的处理,使其成为纤支镜下清醒插管的理想辅助药物6-7。为了提高AS患者纤支镜引
