小儿呼吸机的临床应用

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1、小儿呼吸机的临床应用一、机械通气的基本原理任何呼吸机工作原理都建立于大气肺泡压力差。 经呼吸道直接加压：呼吸机通过管道向呼吸道及肺泡送气，使肺泡膨胀，产生吸气。由于肺泡内压力大于大气压，且管道与大气相通，因此当呼吸机停止送气后，胸廓回缩，被动产生呼气。如在呼气阀门加些限制，则产生呼气末正压。二、呼吸机的功能组成1、基本功能：（ l ）产生呼吸机驱动力，如空压机；（ 2）调节吸气时间及吸入气量；（ 3）完成吸气向呼气的转化；（ 4）呼气时间，气流和压力的调节，新生儿的呼吸机要求能精确测定气道压力，惯性要小。2、次级功能：（ 1）调节氧浓度；（ 2）加温加湿；（ 3）压力安全阀。3、通气方式的调节

2、和实施4、附属功能：（1）报警系统，对低压高压，呼吸次数，时限均能报警；（ 2）监测系统，监测气道压力，呼吸频率及潮气量，流量；（ 3）记录系统。三、呼吸机的分类1、呼吸机的种类很多，下列几种类型呼吸机在临床最为常见。按吸气向呼气转化的方式分类可分为：定压型呼吸机，定容型吸收机，定时型呼吸机和流速控制型呼吸机。按驱动方式分类可分为气动型呼吸机和电动型呼吸机。按通气频率的高低分类可分为常频呼吸机和高频呼吸机2、新生儿呼吸机的类型及要求：新生儿多用定压型呼吸机。由于新生儿肺容量小，不能一次输入较大的潮气量。另外新生儿肺发育不成熟，肺泡及小气道易破裂，出现气压伤，而定容型呼吸机压力不恒定，因此对于新

3、生儿，以持续气流，时间切换，限压型呼吸机最为适宜。四、呼吸机的治疗作用1、改善通气功能：正确应用呼吸机可有效保证通气量，解除二氧化碳贮留和因通气障碍所致的缺氧，在纠正呼吸性酸中毒和降低PaCO2方面有不可替代的优越性。2、改善换气功能：应用呼吸机纠正肺内气体分布不均，提高氧浓度。特别是呼气末正压的应用，使通气血流比例失调和肺内分流得到改善。能纠正严重的低氧血症。3、减少呼吸功：平静呼吸时氧耗量占总氧耗量5以下，而严重呼吸困难时氧耗量可以超过30，使用呼吸机可全部或部分代替呼吸肌的工作，减少了能量消耗，避免了呼吸疲劳，并减轻了循环负担。五、应用呼吸机的适应证1、严重通气不足，二氧化碳贮留，包括中

4、枢性及周围性呼吸衰竭。如肺炎、脑炎、气道梗阻等。2、严重换气障碍，低氧血症，如 RDS,肺出血，肺水肿等。3、神经肌肉麻痹所致肺活量减少至正常的1 3，呼吸幅度减少，有缺氧表现。如感染性多发性神经根炎，重症肌无力等。4、大剂量使用镇静剂时，需要呼吸机支持。如惊厥持续状态，新生儿破伤风。5、新生儿持续胎儿循环，需要过度通气治疗时。6、窒息及心肺复苏。7、心胸手术后。六、常用的机械通气方式1、间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation IPPV )：为呼吸机最基本通气方式。吸气相呼吸机将气体压入体内，气道内产生正压，呼气相管道与大气相通，胸肺

5、组织弹性回缩将气体排出，直到压力与大气相等。优点：结构简单，容易操作，使用方便。主要用于无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人。缺点：若有自主呼吸，可发生人机对抗，若调节不当可发生通气不足或过度，尤其是定压IPPV不利于自主呼吸的锻炼。时同图1 间歇正压通气(IPPV )定压型2、间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation IMV ):属于一种辅助通气方式，呼吸机管道里有持续气流，允许患儿在呼吸机通气间歇自主 通气。在患儿若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分通气量。IMV的呼吸频率成人10次/分，儿童V 20次/分，若呼吸机增加触发敏感装置，使 IMV通气

6、发生在吸气相， 称为同步IMV 。图2 间歇指令通气(IMV )优点：用于呼衰早期，病人易于接受，无人机对抗。撤机前使用，能够锻炼病人呼 吸肌功能。缺点：病情恶化，自主呼吸突然停止时，可发生通气不足和缺氧。由于自由 呼吸存在，在一定程度上增加了呼吸功能。3、 呼气末正压通气( positive end expiratory pressure PEEP ):吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气末借助于在呼气端的限制气流活瓣，使气道压力高于大气压，避免肺泡早期闭合，使一部分因渗出，肺不张等原因失去功能的肺泡扩张使减 少的功能残气量增加达到提高氧的目的。优点：可以减少呼气末肺泡萎陷，增加功能残气量，减

7、少肺内分流，改善氧合状态。缺点：PEEP过高可增加死腔量，造成 CO2贮留。I山-一,图3 IPPV十呼气终未正压(PEEP)4、气道持续正压( contine positive airway pressure CPAP ):在病人完全自主呼吸的情况下，呼吸机使呼气末气道内保持一定压力。与PEEP不同点在于，PEEP是在IPPV或IMV通气下应用，而 CPAP则归导在自主呼吸，通气功能良好可 前提下应用。CPAP不能改善通气障碍。CPAP时同图4 自主呼吸时CPAP5、压力支持通气（ pressure supported ventilation PSV ）:在自主呼吸的基础上，当吸气流速达到预

8、调值时，呼吸机开始送气， 使之上升到预定的峰压值，但当吸气流速下降到最高流速25%时，呼吸机停止送气，转为呼气。特点：呼吸频率，吸呼比由病人决定。潮气量的多少取决于PSV压力和自主呼吸强度。有助于克服气道阻力，减少呼吸功，病人自觉舒服。位用 _ 0CT1273t时间同步触发图5压力支持通气（PSV）6、反比通气（inverse ratio ventilation , IRV）:应用呼吸机时通常吸力呼时间比在1: 2至1: l范围，反比通气时吸/呼时间比1,可达2: 1,甚至3: 1。其作用是由于吸气时间延长，在较低吸气峰压时能保持较高的平均 气道压，增加功能残气，防止肺泡萎陷，有利于氧合。IR

9、V开始应用于新生儿 RDS取得较好效果，亦可用于肺顺应性差、低氧血症难于纠正的肺损伤，但要注意吸气峰压不要太高， 以免影响循环，增加气胸机会。进彳T IRV时吸气相常采取限压形式，以定时方式控制吸气时间。由于吸气时间长于呼 气时间是非生理的通气方式，有时需应用镇静剂解决自主呼吸不协调的问题。图6反比通气（IRV） 七、呼吸机参数的设定与调节1、氧浓度（FiO 2）:氧浓度与氧分压（Pa6）直接有关，通常患儿在吸入5060%氧时，PaO290%不能超过12小时。一般不用纯氧，因为若肺内无氮气，在氧气吸收后，肺泡 不易扩张。对新生儿尤其早产儿用氧浓度过高，可产生氧中毒，出现支气管肺发育不良和早产儿

10、视网膜病，选用氧浓度的原则是用最低的氧浓度，维持氧分压在8. 012. 0KP （6090mmHg ）2、 吸气峰压（PIP） ：定压型呼吸机，PIP是决定潮气量的主要因素。提高PIP可使萎缩肺泡扩张，PaO2上升；可增加每分通气量，使 PaCO2下降。应用时应根据患儿体重，肺部病变性质、程度来调节， 初调值有呼吸道病变者 2025cmH2O,无呼吸道病变者 1520cmH2。PIP30cmH 2O称 为高PIP。 PIP 过高易产生气压伤及通气过度。另外高压力易损害支气管粘膜，发生支气管肺发育不良。若 PIP过低则产生通气不足，PaO2下降。3、 呼气末正压（PEEP ） ：机械通气时PEE

11、P 的作用与自主呼吸时用CPAP 的意义相同，其目的是在呼气未给予一定的压力，增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，提高通气血流比。正常呼气时，声带部分关闭，使肺内有一定的功能残气量。气管插管后这种生理功能受到损坏，而且新生儿正常功能残气量占有比例较成人大，因此在新生儿呼吸机通气时均应有一定的PEEP。初调值：有呼吸道病变时35cmH2O,患RDS时PEEP可以升高，因此时肺顺应性较差，PEE 7cmH2O称为高PEEP。PEEP过高易造成肺气肿及 CO2留。无呼吸道病变时 23cmH2。， 有严重肺气肿的病人，PEEP 可以设置为0。4、 呼吸频率（RR） ：呼吸频率是决定每分钟通气量的

12、重要因素，在潮气量（即 PIP）不变时，增加呼吸频率使能增加通气量，从而降低PaCO2， 也有利于提高氧分压。新生儿呼吸频率初调值一般设置在40次/分。呼吸率V 30次/分称为低呼吸率，60次/分称为高呼吸率， 如肺部病变重， PaCO2超过70mmHg ,可用较高呼吸率，无肺部病变的呼吸暂停，呼吸频率降至20次/分即可。5、 吸呼比值（I E ratio ） ：在应用呼吸机时，通过设定呼吸频率、吸气时间来显示一定的吸呼比值，正常新生儿呼吸频率40次/分，吸气时间 0. 51. 0秒，吸/呼比1:1. 5左右。吸气时间延长有利 于肺泡扩张，PaCO2升高。但如吸气时间过长，PIP过高，则形成压

13、力平台。造成气压伤。因此吸气时间一般不超过1. 3秒。吸气时间若小于 0. 5秒则不利CO2从肺泡内排出。吸气时间0 3 秒时，潮气量减少8，吸气时间02 秒时，潮气量减少22，故吸呼比初调值，有呼吸道病变者为1： 1 到 1： 1 2之间，无呼吸道病变为1： 1 5至 1： 2 0 之间。6、 流速（ FR） ：流速是形成吸气峰压和防止CO2潴留的重要因素。新生儿机械通气时， 流速一般为412L/min。当需要较高PIP和RR时，流速需要也高。流速 6L/min称为高流量，形成方 形压力波，有利于肺泡扩张。缺点是易生产肺气压伤和阻碍静脉回流。流速6L/min称为低流量，形成正弦压力波形，比较

14、安全，接近生理状态，但不利于肺泡扩张。7、 平均气道压力（MAP ） ：平均气道压力的定义是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数。它是一个综合评定呼吸机参数功能的指标。增加 MAP 提示氧合功能增加。提高 PIP、 PEEP 和延长吸气时间都可使MAP 增加。一般呼吸机上均有MAP 数字显示。压力限制型呼吸机可按下列公式计算：MAP = K （PIP） （Ti/Ti + Te） + （PEEP） （Te/Ti + Te）其中K为常数，用方形压力波时（流速6L/min） k=1. 0,用正弦压力波时（流速12cmH2O 称为高 MAP。八、应用呼吸机时的监护及可能出现的故障1、 监护为保证

15、机械通气安全有效，在使用呼吸机过程中，应有以下各项监护。 体温：置患儿于远红外辐射抢救台或暖箱内，同时监测体温，每小时测量一次，并记录台温或箱温，保持患儿体温恒定，避免出现硬肿。出入量：每日精确计量入量，用输液泵24小时匀速输入，准确记录尿量，新生儿每日尿量应在1ml/h- kg以上。同时每日测一次体重。胸片：使用呼吸机前后应各摄一张胸片，根据病情需要每日或隔日摄片，以了解肺部病情变化及气管插管的位置。血气分析：是最重要的监护手段，用机前及用机后各半小时到一小时各查一次血气，以后根据需要每隔48小时测一次，有变化随时测。有条件者可监测脉搏氧饱含度及呼气末二氧化碳分压，也可用经皮氧分压和经皮二氧化