二甲医院评审要求须知

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1、医院评审须知（包含但不限于）医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： 发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；管理模式转变：要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；投资方向转变：公立医院支出 要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。 三个提高”： 提高效率；提高质量；提高待遇。 医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 评审依据：印发的二级综合医院评审标准实施细则（2012 版） 以下简 称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患 者安全、医疗

2、质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管 理、日常统计学评价。 创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 创评意义：医院建设和发展的需求， 医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为 中心。 评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培训。医院管理常用方法:PDCA循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA ）脆弱性分析（HVA）,品管圈（QC

3、C）、 5S 等。 现代管理常用的工具:鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图 、甘特图及各种 统计图表。 评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 常见缩略词含义: ADR 药品不良反应、 CIS 临床信息系统、 DDD 限定日 剂量、 DRGs 疾病诊断相关分组、 HIS 医院信息系统、 HMIS 管理信息系统、 HQMS 医院医疗质量监 测系统、 ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第 10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、 SOP 标准操作规程。 现场评价时采用的方法包括:追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查 数据分析。 追踪检查

4、法有两种: 1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 现场检查全面关注:人（人员:资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力） 机（设备:论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资:供 应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流 程管理）；法（法规:管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、 工作记录）；环（环境:设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环 境是否清洁、安全）；测（检测）。18. 创评六阶段：学习、分工阶段，自查 梳理整改阶段，建立模板学习阶段，模拟检查整改阶段，迎评前准备阶段， 现场评审阶段。 2016年

5、3月，成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）； 制定了医院评审标准任务分解表。 科主任为本科创评工作的第一责任人。创评工作将与科室和科室负责人绩效 考核、年终评先评优、医务人员职 称晋升相挂钩。对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将实行责任倒 查，严肃追究处理。 临床、医技科主任应当掌握的基本情况：本科室工作职责、负责人岗位职责 人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标 科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科 研方向、本年度不良事件改进情况，临床科室：前 5 位病种、前 5 位手术、 临床路径开展情况、病种质量控制情况等。

6、评审遵循的原理：PDCA循环原理：P（Plan）计划；D（Do）执行；C （Check）监管、检查；A（Action）行动、改进、成效。未解决的问题进入下一个PDCA循环。评审条款的等级、性质、含义评审等级ABCD等级性质优秀良好合格不合格等级含义有持续改 进,成效良 好有监管有 结果有制度且 能有效执 行仅有制度 或规章或 流程，未执行PDCA 循环含义PDCAPDCPD仅P或全无现场评价达标标准项目类别一至六章基本标准条 款33项核心条款C级B级A级C级B级A级二级甲等$90%$60%$20%100%$70%$20%33 项核心条款（必须 100%达到 C 级，单项否决条款）： 1.121

7、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急 诊诊疗服务。 1.4.3.2 编制各类应急预案。 1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责 任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急 性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。 2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等 具有知情选择权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 2.7.1.1 贯彻落实医院投诉管理办法，实行“首诊负责制”

8、，设立或指定 专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两 项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生要求。 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全事件报告系统”网上自愿报 告活动。 4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术

9、操作的卫生技术人员 的授权制度。 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方 案。 4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护 患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。 4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。 4.16.

10、4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。 4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。 4.18.5.5 有输血不良反映及其处理预案，记录及时、规范。 4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危因素的监测。对下呼吸道、手术部位、 导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预 防控制措施并实施。 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3, 对出院病案进行分类编码。 5.3.3.1 优质护理服务落实到位。 6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册

11、的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服 务。 6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使 用等事项（三重一大）须经集体决策并按管理权限和规定报批与公示, 由职 工监督。 6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。 6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗, 有具体可行的措施与控制指标。 6.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定。 6.8.7.1消防安全管理。 6.962用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。知晓率相关条款 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应

12、 急能力。应急预案与流程的员工知晓率达到 95%。 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。全院员工对不良事件 报告制度的知晓率 95%。 根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。将病历书写 基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。手术医师知晓率 100%。 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。手术医师知晓率 100% 。 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。麻醉医师知晓率 100% 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。麻醉医师对规范和流程的知晓率 100% 。 为医务人员提供符合国家标准的消毒

13、与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。【A】相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率95%。 定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。【A】医务人员传染病防治知识与技能考核合格率95%，医务人员传染病处 置流程知晓率 95%。 实验室建立化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预案， 相关人员对制度和预案的知晓率95%。有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，有标本采集、 送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。【A】 标本交接制度与流程相关人员知晓率 95%，并有效执行。 有医院感染暴发报告流程与处置预案。相

14、关人员对医院感染暴发报告流程和 处置预案知晓率达 100%。 执行手卫生规范，实施依从性监管。医务人员手卫生知识知晓率 100%。多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率$80% 护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。 各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要 求。知晓率 80,90%以上。 管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100% 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率$80% 科室员工对本科室计划的主要目标知晓率$80%。 有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90% 有优质护理服务的目

15、标和内涵，相关管理人员知晓率$80%。护理人员知晓 率 100%。 医院开展法律法规教育，有教育评价。员工对岗位相关的常用法律法规知晓 率 90,95%。 传染病处置流程知晓率$95%。 12.相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率$90%。二级综合医院指标参考值对医务人员手卫生进行培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规 范；有传染病患儿隔离护理措施。有医务人员手卫生规范的培训。洗手正确 率达 95%。 有主动报告护理不良事件制度与激励措施。护理人员对护理安全（不良） 95%。 CT检查阳性率$60% 大型X光机检查阳性率$50% 重症医学科床位占医院总床位的$ 5%,符合重症评估标准的患者$ 40% 急诊人员各种抢救设备操作与技能考核合格率大于70， 85， 95%。平均住院日W10天院内急会诊到位时间W10分钟特需服务规模占全院服务规模W5, 3, 1%。 继续医学教育学分完成率 90