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1、二 0 一二年度医疗质量控制管理工作计划及目标为加强医疗质量管理，规范医疗行为，严格医疗规章制度，确保 医疗安全，狠抓各项规范措施的建立、完善和贯彻落实，为患者提供 安全、优质、高效、全方位的医疗服务，为我院 “二级”甲等中医医院 复评顺利达标，特制订二 0 一二年度医疗质量控制管理工作计划： 一、强化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进，不断提高 医疗质量：1、建立健全医院医疗质量控制管理网络体系，以加强医疗质量 的监控和各种医疗制度尤其是医疗核心制度的落实。2、医疗质量监督控制管理以零缺陷为目标，以预防为主，重基 础质量和环节质量的控制管理，防患予未然。3、以国家及省级有关医疗质量标准为主要
2、目标进行质量控制管 理，建立健全医疗质量责任追究制。4、继续完善质量控制会计、质量分析讲评、质量检查评价、质 量信息通报反馈制度，确保医疗质量健康运行。5、进一步完善和落实单病种质量控制管理。6、协助医务科建立健全规范化诊疗标准和示范性临床路径。、医疗质量控制管理目标：1、医院质量管理委员会每半年召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题进行评析，并提出具体的整改措施。2、甲级病历达到 95% ，消灭不合格病历。3、自控科控病历率达 100% ，院控病历率达 75% 。4、入出院疾病诊断符合率达到 95% ，中医辨证论治准确率达到95% ，入院三日确诊率达到 90% ，治愈好转率达到
3、90% ，急危重病 人抢救成功率达到 80% ，中医药治疗率达到 70% ，处方书写合格率 达到 95% ，手术前后诊断符合率达到 95% ，临床病理诊断符合率达 到 90% ，优势病种中医治疗比率达到 75% ，门诊中医药治疗率达到 85% ，病房中医药治疗率达到 70% ，中成药辨证使用率达到 90% 。 三、医疗质量控制管理手段：1、医疗质量与奖金、晋升、晋级挂钩。2、医务科、质控办等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核， 并做好记录，每月刊出一期质控简报。3、医院对医疗质量存在的问题进行考核，并进行全院通报。针 对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而 对普遍现象和
4、较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。4、协助抓好在职教育工作，邀请上级专家来本院讲课、会诊、带教手术以及外出学习人员回院讲课、院内业务学习等形式，使全院 人人有学习及接受新理论、新技术的机会，全面提高全院医护人员业 务素质。5、继续强化“三基”培训，从严要求，每月进行三基考核，考试考 核内容以“三基”为基础，要求人人达标。质控科二 0 一二年一月十日病历书写基本规范与管理目标宁远县中医医院 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医 务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员在诊疗过 程中,通过望 ,闻,问,切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归 纳、
5、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、 管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律 诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观,真实,准确 , 及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。根据国家 中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准 （2010 修订，以 下简称基本规范 ） ,特制订本制度。一 . 病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本 要求（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水 ,整份病历应尽量保持 同一颜色 .需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。 计 算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（二）
6、病历书写应使用中文 ,通用的外文缩写和无正式中名文译名 的症状 ,体征 ,疾病名称等可以使用外文。药名使用中文书写，确无译 名时方可使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一律使用 阿拉伯数字书写。（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,规范，重点突出，逻辑性强。应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标 准，规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清 楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。（四）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日、 时”顺
7、序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制 记录。（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不 得遗漏。无内容者划“ /”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科 别、床号和用纸页数均需填写齐全。（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。上级医务 人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 1 实习、试用 期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、 修改并签名。 2 进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业 工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科 备案后方可书写病历。（七）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及
8、的既往疾 病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以英汉医学词 汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式， 不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。（八）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。（九）病历中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医 诊包括疾病诊断与证候诊断。断诊断名称应确切，要符合疾病命名规 定的标准。 疾病名称要分清主次， 按顺序排列。 主要疾病应列于最前， 其他诊断列于主要疾病之后。 诊断应写疾病全称， 应尽可能包括病因、 病理和病理生理的诊断。 1 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断” 与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊
9、断”， 主治医 师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。 2 若入院诊断与出院诊断 不符者，应有充分依据并做出修正或补充诊断，并写明年、月、日。 所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 （十）每份病历（除门诊病历）中需体现有上级医师查房。（十一）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未 取得执业医师资格的轮转医师 /士）应该按湖南省住院病历书写规范 要求书写， 签字的左边必须带反斜线带， 请上级医师批阅， 不得冒签， 一经发现，扣本人及被签者各 10 元。上级医师在全面了解病情基础 上进行审查、修改并签字，以示负责。（十二）因抢救急危重症患
10、者未能及时书写病历的，有关医务人 员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。（十三）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应由患 者 本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定 代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其受权的人员签字；为抢 救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况 告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者 无近亲属或者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关 系人签署同意书。（十四）化验报告单，检验报告单，医学
11、影像检查等资料在结果 出具后门诊 2 小时内，住院部 24 小时内归入门急诊及住院病历，应 按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐， 其他检查报告应分门别类另纸粘 贴。（十五）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏 药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。（十六）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并 作为晋级考核的必备项目。二 门（急）诊病历，住院病历书写内容及要求 严格参照基本规范第二章和第三章的相关内容和要求严肃认 真、实事求是、规范书写。三 打印病历内容及要求（一）打印病历应当按照基本规范的内容和要求录入并及 时打印，由相应医务人员手写签名生效。（二）我院打印病历统一用病历书写纸张，印刷字体，五号及 统一排版格式打印。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（三）打印病历编揖过程中应按权限要求进行修改，己完成录 入打印并签名的病历不得修改。四 中医电子病历基本要求，条件及管理 电子病历严 挌 按照国家中医药管理局中医电子病历基本规范（试 行）（2010 版）的基本要求，条件及管理建立，使用，保存和管理。
