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1、第四章 查对制度第一节 护理工作查对制度第二节 腕带识别标示制度第三节 住院患者身份识别制度与核对程序第四节 患者身份识别工作程序第五节 患者身份识别安全措施第六节 医嘱查对、执行制度及流程第七节 危重患者交接班制度及流程第八节 MECT 安全检查及护理风险评估交接制度第九节 患者转运交接程序与身份识别措施第一节 护理工作查对制度一、基本要求1、护士在执行任何一项护理、治疗工作时都必须思想集中，全神贯 注，认真执行护理操作规范和查对制度。2、执行任何操作、治疗都必须严格执行三查八对一注意及身份识 别制度。即操作前、中、后各查对一次，对床号、姓名、药名、剂量、 浓度、用法、时间、面容，并注意用药
2、前的过敏史、配伍禁忌和用药 后的反应。3、使用药品前要检查药品质量、有效期和批号，做好三不用。不用 标签不清或无标签药物；不用变色、混浊、沉淀药物；不用可疑药物 （剂量、药名不清）。二、临床护理查对制度（一）医嘱查对制度1、及时核对、执行医嘱。对有疑问的医嘱向医生核对，在确定无误 后方可执行。2、病区每日对新医嘱进行复对，护士长每周查对医嘱一次。3、一般情况下护士不执行口头医嘱。口头临时医嘱只有在紧急抢救 患者时，护士才能执行，并做到如下要求：抢救患者时医生的口头 医嘱，执行者应复诵一遍无误经医生认定后方可执行。执行时，药 物需2人核对无误后再使用。执行过程中应保留所有使用药物的外 包装，事后
3、经2人核对无误后方可弃去。抢救结束后，应及时补开 医嘱（不得超过6 h）并准确补充记录。（二）口服给药查对制度1、严格执行“三查八对一注意”及身份识别制度。2、药物摆放后必须经2人核对（即摆放者、发放者各自核对）无误后， 方可发给患者。3、正确指导患者口服药物的方法（饭前药、饭后药、餐中药、服药顺 序及注意事项） ，确保患者服下后方可离开。（三）皮下、肌内注射查对制度1、按查对制度基本要求执行。2、同时应用2种以上药物时，注意有无配伍禁忌，并应先注射刺激 性小的药物。3、选定正确的注射部位和适宜的注射用具。4、注射后密切观察用药后反应。（四）静脉用药查对制度1、按查对制度基本要求执行。2、应用
4、抗生素应现配现用，青霉素输液瓶外套红色网套。3、同时应用2种以上药物时，注意有无配伍禁忌。（五）青霉素注射查对制度1、按查对制度基本要求执行。2、注射青霉素必须遵医嘱做过敏试验（3 日未使用青霉素或更改批 号均必须重做皮试） . 皮试前应详细询问过敏史，无过敏史者方 可做皮试，皮试阳性者应立即通知医师、 患者和家属，并在以 下地方做好红色禁用青霉素标记.（1）病历牌内面。（2）体温单药物过敏栏。（3）入院护理评估单的过敏史栏。（4）手腕带。（5）服药卡。（6）患者一览表。（7）患者床头卡。（8）小交班本。（六）输血查对制度1、采血时，2 名护士持输血申请单和贴好标签的试管，到患者床边， 当面核
5、对患者姓名、 性别、年龄、住院号、科室/门急诊、床号、血 型和诊断，采集血样。采血时应做到一人一次一单 一管，严禁同时 采集 2 名患者的血标本。2、配血合格后，由护士负责到检验科领血与送血。取血与发血的双 方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室 /门急诊、床号、血 型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，核对相关信 息准确无误时，双方共同签字后方可发血。3、执行输血医嘱前，由2 名护士共同核对交叉配血报告单及血袋标 签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误 方可输血。4、输血时，由2 名护士带病历、输液单和血共同到患者床旁核对患 者姓名、性别、年龄、 住院号
6、、科室/门急诊、床号、血型等，确认 与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 输血时做到一次一人一份。操作后操作者与核对者均应在输液单相应 栏内签全名。（七）标本采集查对制度1、按查对制度基本要求执行。2、标本采集前首先应2 人核对医嘱内容与检验条形码内容是否一致， 确认床号、姓名、 检查项目无误。3、为输血采集血标本时，按输血查对制度执行。（八）防范推错尸体制度1、尸体卡内各项内容填写完整准确。2、每张尸体卡固定规范牢固，第一张系在死亡者右手腕，第二张在 死亡者腰部尸体单上，第三张交给护送工作人员带至太平间插入停尸 屉外。3、尸体运出太平间后嘱工作人员一定撤离抽屉上尸体卡
7、。第二节 腕带识别标示制度一、新患者入院时，当班护士准确填写腕带上的相关信息，包括床号、 姓名、性别、住院号等。二、佩戴腕带前，经二人核对（班外时间由班外护士双人核对）腕带 上患者的相关信息，如床号、姓名、性别、住院号等，无误后方可佩 戴。三、当班护士应每日检查腕带，如发生脱落、破损、信息缺损等情况 应及时更换。四、禁用青霉素患者，应在腕带上红笔注明禁用青霉素。第三节 住院患者身份识别制度与核对程序 一、所有住院患者均需佩戴腕带。 二、为住院患者进行标本采集、给药等各类诊疗活动前，护理人员必 须严格执行查对制度，并至少同时使用 2 种患者身份识别方法。三、对能识别自己身份的患者，核对者应通过询
8、问患者本人及核对腕 带等进行身份识别。四、对不能识别自己身份的患者，核对者应通过核对腕带及床头卡进 行身份识别。五、护送患者进出病区进行各项治疗及检查等，核对者应通过核对腕 带信息、询问患者本人或询问护送人员等进行身份识别。第四节 患者身份识别工作程序第五节 患者身份识别安全措施一、患者身份识别安全措施（一）、准确填写腕带上的相关信息，包括床号、姓名、性别、住院_ AA-号等。（二）、佩戴腕带前，经二人核对（班外时间由班外护士双人核对） 腕带上患者的相关信息，如床号、姓名、性别、住院号等，无误后方 可佩戴。（三）、当班护士应每日检查腕带，如发生脱落、破损、信息缺损等 情况应及时更换。（四）、禁
9、用青霉素患者，应在腕带上红笔注明禁用青霉素。（五）、护理人员为住院患者进行任何诊疗护理操作或外出治疗、检 查交接时，必须同时使用2 种患者身份识别方法。第六节 医嘱查对、执行制度及流程一、医嘱查对及执行制度1. 查对、执行医嘱的护士必须是注册护士。2. 医生开具医嘱后，嘱班护士应正确查对、执行并在医嘱单上签 名。3. 班班查对新开具的医嘱，每周护士长组织总查对医嘱，发现问 题及时补救。4. 经管医师重整医嘱并签名后，嘱班护士应核对并签名。5. “四不执行”的医嘱：口头医嘱不执行（抢救患者除外），问 题医嘱不执行，医生未签全名的医嘱不执行，自备药无医嘱不执行。6执行医嘱应分轻、重、缓、急，对即刻
10、医嘱应立即执行。7对医嘱有疑问时应及时与医生沟通核实清楚后再执行。8执行医嘱前严格执行查对制度和患者身份识别制度，双向核 对姓名、住院号、床号，查对药名、剂量、用法、时间、浓度是否正 确，9医嘱执行后应当注明执行时间、执行者签全名。10.抢救患者执行口头医嘱，护士应做到以下几点：医师下达口头医嘱，执行护士应复述一遍，经医师确认无误后 方可执行。执行时药物需经 2 人核对无误后使用。执行过程中应保留所有药物的外包装和空安剖，之后与医师再 次核对无误后方可弃之。抢救结束 6h 内督促医师据实补齐医嘱并签名。二、医嘱执行流程附件:一）医嘱的种类及有效期1、长期医嘱：有效期在24 小时以上，医师注明停
11、止时间后即失 效。2、临时医嘱：有效期在24 小时内，应在短时间内执行，有的需 立即执行，一般只执行一次。3、备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（p.r.n ）和临 时备用医嘱（s.o.s）两种。长期备用医嘱有效时间24小时以上，须 由医师注明停止时间后方为失效；临时备用医嘱仅在医生开写时起 12 小时内有效，必要时用，只执行一次，过期尚未执行则失效；每 项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。第七节 危重患者交接班制度及流程一、按值班交接班制度执行。二、危重患者交接班必须严格按照书面。口头、床边交接班程序进行。三、危重患者交接班内容包括：患者生命体征、精神症状、输液（输 血）情况、24h
12、出入量、伤口情况、导管情况、皮肤情况、床单 位及特殊情况。四、交接流程：第八节 MECT 安全检查及护理风险评估交接制度一、MECG治疗前，病区护士应根据患者MECT治疗评估交接记录单进行治疗前评估、落实安全检查，内容包括核对患者身份，查 看腕带信息是否准确、清晰；测量患者体温、呼吸、脉搏、血压；检 查有无活动性假牙、眼镜、手表、发夹等金属物品：确认有无落实禁 食禁水工作及患者病情方面有无特殊护理要点（如三防、防跌倒）等。二、病区护士根据患者特殊护理要点（三防等）应采取相应的有效护 理措施防出走患者必须有约束带约束。三、护送患者入MECT室后，病区护士应与MECT室工作人员双方 进行患者的身份
13、核对、病情交接并在MECT治疗评估交接单做好相 应记录并签名。四、MECT治疗过程中，MECT室护士应认真落实好身份识别制度，腕带佩戴不合作的患者，必须由病区护士陪同共同核对。严格执行三 査八对及无菌技术操作规程，并做好患者治疗中、治疗后病情观察及 评估，包括患者的意识、自主呼吸等恢复情况，有无不适主诉、呼吸、 脉搏、血压等情况。五、离开MECT室前，MECT室工作人员应与病区护士共同进行患 者身份核对，做好患者病情的交接，准确填写治疗后评估及交接记录 并签名。六、返室后，病区护士继续观察、评估患者的病情及有无治疗后不良 反应，如有无头晕、步态不稳、烦躁不安等，如有异常，及时通知医 生，治疗后2小时方可进食、进水，观察病人吞咽情况-如有异常， 及时报告医生处理并做好护理记录。首次 MECT 治疗后及时书写护 理记录。七、交接流程：（一）MECT治疗转运交接程序：第九节 患者转运交接程序与身份识别措施一、 门诊病人/急危重患者转入病区/专科交接程序：（一）交接程序：（二）身份识别措施：1、至少同时使用 2 种患者身份识别方法2、病区护士除识别腕带外，还需通过以下任何一种及以上的具体措施来识别患者身份：（1）询问患者（2）询问护送人员或陪同家属
