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1、吉林省二级综合医院等级评审（价）标准（2010年版）吉 林 省 卫 生 厅二一年五月目 录说 明1吉林省二级综合医院等次评价分值表2吉林省二级综合医院基本条件5医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目6医院等级评审加分项目及标准7医疗服务调查问卷9吉林省二级综合医院等级评审标准10一、医院功能与任务10（一）医院功能与任务10（二）积极参加公立医院改革11（三）完成政府指令性任务，承担城乡医院对口支持工作11二、医院管理12（一）依法执业12（二）明确医院与科室领导层的管理职责，协调医院各科室部门服务13（三）院务公开管理14（四）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和发展规划15(五）人
2、力资源管理15（六）医院应急管理18（七）信息系统管理20（八）图书管理22（九）病案管理22（十）财务与价格管理25（十一）后勤保障管理28（十二）医学装备管理31（三）医疗质量控制指标34三、病人安全目标34（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份34（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱36（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误36（四）主动报告医疗安全(不良)事件37（五）鼓励病人参与医疗安全活动，提高病人对医疗服务质量与安全的满意度38四、病人的服务38（一）医疗服务的可及性与连贯性38（二）维护病人的合法权益40（三）加强
3、平安医院建设，保证病人就医安全41（四）投诉与纠纷处理42（五）病人及其家属教育与沟通43（六）就诊接待和就诊环境44（七）积极推动公立医院开展预约诊疗工作，加强预约诊疗管理46（八）病人病情评估47（九）医德医风管理与社会满意度评价48五、医疗质量体系及管理50（一）医疗质量体系及医疗质量管理组织50（二）医疗体系质量管理51（三）医疗技术管理54六、医疗质量管理56（一）医疗质量与安全管理核心制度56（二）住院诊疗管理56（三）手术治疗管理57（四）麻醉与镇痛治疗管理60（五）门诊医疗管理62（六）急诊医疗管理63（七）重症医学科管理65（八）介入诊疗管理66（九）临床营养管理68（十）医
4、用氧舱管理69（十一）康复治疗管理71（十二）血液净化管理72（十三）放射治疗管理74七、护理管理75（一）护理管理组织体系75（二）护理人力资源管理76（三）护理质量与安全管理78（四）临床护理质量管理81（五）危重症患者护理质量管理82（六）护理差错报告和缺陷管理84（七）特殊科室护理质量管理85八、药事管理和药物使用94九、医技质量管理106（一）检验质量管理106（二）病理质量管理111（三）输血质量管理120（四）医学影像质量管理126（五）特殊诊疗质量管理128十、医院感染管理129（一）医院感染管理129（二）感染性疾病管理134说明为加强对各级各类医院的监督管理，促进公立医院改
5、革和平安医院建设，提高医院科学管理水平和医疗服务质量，更好地为保障人民健康服务，根据医疗机构管理条例实施细则、医疗机构评审办法、医疗机构基本标准、中华人民共和国执业医师法、护士条例、医疗事故处理条例等法律法规，依据卫生部2009年医院评审标准（征求意见稿）、实施细则以及国内外医院管理和评审的相关经验，制定本标准。本周期医院等级评审，将依据本标准并参照吉林省卫生厅下发的吉林省城市医疗机构设置规划(20082012年)要求，从2010年开始在全省范围内开展医院等级评审（评价）工作。2010版综合医院评审标准，加大了医院不良行为否决和扣分力度，重点突出了患者安全、医院功能与任务、医院管理等内容，同时
6、根据国家公立医院改革的需要和要求，将群众关注的热点问题列为评审权重较大的指标，增加了各等次医院参评的基本条件、患者满意度调查内容及加分条款和标准，现就评审标准说明如下：一、医院级别与等次医院等级含医院级别与等次，共分为三级九等。医院级别分为一级、二级、三级，由相关卫生行政部门根据区域卫生资源配置、医院的功能、任务、规模和综合实力进行综合评审予以确定；医院等次划分为甲、乙、丙三个等次，二级甲等（含二甲）以上须经省卫生行政管理部门评审后予以确定，其它等级医院由所在市（州）卫生行政管理部门评审后予以确定。二、各等次医院基本条件为二级综合医院必须达到的最低条件，达不到评审基本条件要求的，不能参加相应等
7、次评审。无独立医疗机构执业许可证的医院“分院”，未经评审不得按主体医院等级收费并开展相应的诊疗技术项目。三、赋分标准及医院等次判定医院评审实行“千分制”。医院等级根据医院评审最终得分予以判定。四、医院评审形式包括日常检查与周期性评审。五、其它1、相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计指标为准，科研指标以评审前三年及评审当年为准。2、考核的相关文件、资料除另有规定外，均以评审当年和前一年的为准，“统计年度”指评审前一年。吉林省二级综合医院等次评审分值表项 目分值项 目分值一、医院功能与任务50（十）财务与价格管理50（一）医院功能与任务15（十一）后勤保障管理25（二）积极参加公立医院改
8、革15（十二）医学装备管理20（三）完成政府指令性任务，承担城乡医院对口支持工作20（十三）医疗质量控制指标5二、医院管理210三、病人安全目标50（一）依法执业10（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份10（二）明确医院与科室领导层的管理职责，协调医院各科室部门服务15（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱10（三）院务公开管理15（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误10（四）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划10（四）主动报告医疗安全(不良)事件10（五）人力资源管理20（五）鼓励病人参与医疗安全活动，提高
9、病人对医疗服务质量与安全的满意度10（六）医院应急管理10四、病人的服务80（七）信息系统管理15（一）医疗服务的可及性与连贯性5（八）图书管理5（二）维护患者的合法权益5（九）病案管理10（三）加强平安医院建设，保证病人就医安全10（四）投诉与纠纷处理10（七）重症医学科管理8（五）病人及其家属教育与沟通5（八）介入诊疗管理7（六）就诊接待和就诊环境15（九）临床营养管理5（七）积极推动公立医院开展预约诊疗工作，加强预约诊疗管理10（十）医用氧舱管理5（八）病人病情评估5（十一）康复治疗管理5（九）医德医风管理与社会满意度评价15（十二）血液净化管理8五、医疗质量体系及管理60（十三）放射治
10、疗管理5（一）医疗质量体系及医疗管理组织15七、护理管理120（二）医疗质量体系管理20（一）护理管理组织体系5（三）医疗技术管理25（二）护理人力资源管理15六、医疗质量管理180（三）护理质量与安全管理20（一）医疗质量与安全管理核心制度10（四）临床护理质量管理10（二）住院诊疗管理48（五）危重症患者护理质量管理10（三）手术治疗管理35（六）护理差错报告和缺陷管理10（四）麻醉与镇痛治疗管理12（七）特殊科室护理质量管理50（五）门诊医疗管理16八、药事管理和药物使用50（六）急诊医疗管理16九、医技科室质量管理120（一）检验质量管理35（二）病理质量管理25（三）输血质量管理25
11、（四）医学影像质量管理30（五）特殊诊疗质量管理5十、医院感染管理80（一）医院感染管理60（二）感染性疾病管理20合计1000吉林省二级综合医院基本条件本条件为二级综合医院必须达到的最低条件，达不到下列要求的，不能参加二级综合医院等级评审。1卫生行政部门核定床位数100张。2医院科室设置符合医院功能和任务的要求。3每床建筑面积和每床净使用面积符合部颁二级综合医院标准。4基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合部颁二级综合医院标准。5具备符合资格的卫生技术人员占全院职工总数70%。6工程技术人员（技师、助理工程师等）占卫生技术人员总数比例1%。7临床一级科室主任、重点二级科室主任，应具有
12、副高级或以上职称；其他专业科室的主任应具有中级或以上职称。8临床专职营养师不少于1人。9有健全的医院工作制度、各级各类人员职责、国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。申请二级甲等综合医院的，必须符合下列条件及标准。二级甲等综合医院条件及标准：1. 卫生行政部门核定并实际开放床位数300张，且床位使用率85。2. 医院的固定资产总额1亿元。3医院年门诊人次25万或医院年门诊人次近两年每年增长10%以上。4医院年出院例数5000例或医院年出院例数近两年每年增长10%以上。5. 至少有市、州级及以上临床专业委员会主委或副主委共3人，其它专业（护理、药学、医技、后勤等）委员会主委或副主委共
13、3人。6. 承担市（州）及以上级别科研课题，为主要完成单位。7.至少能开展以下技术：(1) 能够开展所有的一类技术；(2) 血液透析技术；(3) 能在1个以上专科开展腔镜微创手术诊治技术。医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目医院及其从业人员在接受评审当年及前一年度的医院运行与医疗活动中，发生违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗常规、规范的行为，予以否决或相应扣分，并记入该院“执业档案”。医院评审不良执业行为否决和扣分项目如下：一、医院有下列不良执业行为情形之一的，取消评审资格。评审完成后医院出现下列情形之一的取消评审结果1.出卖、转让或者出借医疗机构执业许可证的。2.医院对
14、外出租、承包科室和仪器设备的。3.诊疗活动超出登记范围，经县级以上卫生行政部门警告仍不改正，或给患者造成伤害的。4.拒绝承担城乡医院对口支援任务的，或因支援医院原因未能如期完成支援任务的。5.在国内外发生重大灾害、事故、疾病流行或者其它意外情况时，医院不服从卫生行政部门调遣的。6.突发公共卫生事件或传染病疫情（含放射线事件），未按有关法律法规及时采取有效措施，或隐瞒、缓报、谎报，造成传染病传播、流行或者其它严重后果的。7.医院评审或校验所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况的。8.使用非专业技术人员从事医疗卫生技术工作，给患者造成伤害的。9.经调查出院患者及家属对医院满意度调查未达到60以上的。二、医院有下列不良执业行为情形之一的，一项扣30分，出现多项将累计扣分
