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1、农村留守儿童调查问卷 亲爱的同学： 你好！ 我们是安徽师范大学的学生，我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况，目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，为党和政府制定政策提供依据，也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！ 答题说明:选择题在选定的题号上打“”号，填空题将结果填在题后的（ ）内 性别 年龄 年级第一部分 留守儿童生活状况 一、 家庭生活状况： 1、家庭年人均纯收入（ ）元 2、主要收入来源：A
2、农业 B经商 C外出打工 D其他 二、监护人情况： 1、监护类别（1）单亲监护：A母亲 B父亲 （2）隔代监护：A祖父母 B外祖父母 （3）亲戚监护 （4）同辈监护 （5）其他寄养监护 （6）独立生活 2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上 3、监护人主要责任：A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他 4、对被监护人的态度：A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他 三、被监护人生活环境： 1、现居住卫生状况： A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导： A有 B无 3、帮监护人干家务情况： A常做 B偶
3、然做一些 C不做 第二部分 留守儿童心理状况 一、 性格：A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他 二、 情感沟通情况： 1、父亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上 2、母亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上 3、父亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上 4、母亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上 5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上 6、和外出父母联系方式： A电话 B书信 C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B一周到一个月 C
4、不固定 D不联系 8、你多长时间没有见到父母了？ A一个月 B近半年 C一年多 D两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天 B一周以内 C一周到一个月 D无所谓 11、是否想念外出打工的父母？A经常想念 B有时想念 C 不想念 12、愿意父母出去打工吗？ A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意 13、你有心理话最想对谁说？ A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F朋友 14、与临时监护人说心里话吗？ A常说 B有时说 C不愿说 15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意 B 说一点 C不愿意 16、你最希望和谁住在一起？ A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友 1
5、7、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有 B有时有 C没有 18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事 C别人故意挑衅 D其他原因（ ） 19、你喜欢班集体吗？A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢 20、你内心有压力吗？ A比较大 B一般 C没有 21、你喜欢交朋友吗？A喜欢 B一般 C不喜欢 22、你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往 B与不良青少年交往 C不爱交往，孤僻 三、理想：你将来最想干什么？（ ） 第三部分 留守儿童学习状况 一、学习成绩 A 优 B良 C一般 D差 二、学习态度 1、你喜欢上学吗？ A喜欢 C一般 D不喜欢 2、不喜欢上学
6、的原因是（ ） 3、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用 B没有影响 C 起坏作用 4、起坏作用体现在： A缺少监督 B因思念父母精力分散 C其他 三、学习满意度 1、对自己目前的学习状况：A满意 B比较满意 C不满意 2、对学习成绩不满意的原因是： A成绩不理想 B可以更好 C不如别人或未达到父母的期望 3、父母对你的学习状况：A满意 B比较满意 C不满意 4、父母对你学习状况不满意的原因是（ ） 四、学习上的困难及求助对象 1、你在学习方面遇到的最大的困难是（ ） 2、家里有人辅导你学习吗？A有，能全面辅导 B有，但是只能辅导一部分 C没有人 3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满
7、意 B比较满意 C不满意 4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？ A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人 5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？ A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人 第四部分 留守儿童教育状况 一、 家庭教育： 1、你平均每天看电视时间：A 1小时 B 2小时 C 3小时 2、有人监管你看电视吗？ A有人管 B有时有人管 C没有 3、家里有人督促你的学习吗？ A有 B没有 4、监护人监管你学习的情况：A要求严格 B有时过问 C基本不管 5、监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度： A坚决反对 B放任自流 C包容支持
8、 6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加 B有时参加 C不参加 7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系 B有时联系 C不联系 8、你所在的学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有 B没有 C不清楚 9、你的监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？ A愿意 B不知道 C不愿意 10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（ ） 11、你的道德行为习惯： A好 B较好 D较差 12、你的不良道德行为习惯主要有：A 经常有课堂违纪行为 B有抽烟等不良行 C很少参加集体活动 D 经常撒谎欺骗老师和监护人 E其它不良行为（ ） 13、你的不良生活行为习惯主要是：A懒散 B不讲卫生 C爱讲脏话
9、D小偷小摸 E早恋 其他 二、学校教育 、你所在的学校是否有关爱农村留守儿童的机构？ 有 没有 、你的老师做家访的情况： A随时有 B至少一学期1次 C一年或几年1次 D没有 、你所在的学校开家长会的情况：A每学期12次 B每年1次 C不清楚 、你是否有逃学或辍学后复学的情况? A有 B没有 、你在刚过去的这一学年是否是留级生？ A是 B不是 6、你在接下来的一学年是否有留级的打算？A有 B没有 7、你所在的学校有没有留守儿童心理疏导老师？A有 B没有 8、你所在的学校是否有留守儿童花名册？ 有 没有 三、社会教育 1、乡镇干部关爱留守儿童行动：随时有 至少一学期次 一年或几年次 没有 、村干部关爱留守儿童行动：随时有 至少一学期次 一年或几年次 没有 、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动： 随时有 至少一学期 一年或几年次 没有 、村上是否有留守儿童活动阵地？ 有 没有 、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构：有 没有 、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构：有 没有 、村、社是否有留守儿童花名册：有 没有
