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1、特种设备安装改造维修许可申请书（填写样本）申请单位： 有限公司（加盖公章） 设备种类：（填写相应设备种类，如锅炉/压力容器等） 施工类别： 安装 申请日期： 年月日 申请类别： 首次/第次复审/增项 国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称有限公司（加盖公章）所 在 国中国所 在 省四川省所在市(地)市（州）所在区(县)XXX区（县）单位地址市（州）区（县）路号组织机构代码XXXXXXXX-X法定代表人所在地区代码邮政编码610000电 话-传 真-电子邮箱互联网网址所属行业经济类型有限责任（公司）批准成立机关工商管理局营业执照登记机构工商管理局营业执照注册号成立日期XXXX年XX月
2、XX日开始工作日期XXXX年XX月XX日固定资产（万元）万元注册资金（万元）万元管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总 人 数人取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址、邮编组织机构代码法定代表人代理负责人传 真电子邮箱电 话申请许可类别（新申请的产品在“新申请许可”栏内打；持证产品在“原有许可”栏内打）类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备）原有许可新申请许可备注（填写相应设备类型，如锅炉、压力容器等）（填写设备对应级别，如1级、A级等）（填写对应品种，没有则不填）（填写相应参数，PN、DN等，不限则不填）（填写限制范围及典型
3、设备，不限或没有则不填）申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。 申请单位法定代表人：（必须手写并加盖申请单位公章） 职务：总经理 日期：xxxx年 xx月 xx日单位主管部门意见1、有主管部门时，主管部门签意见、加盖公章；2、无主管部门时，填写“本单位不存在主管部门”并加盖申请单位公章。主管部门负责人： 日期：xxxx年xx月xx日受理机关意见 （
4、此栏不填）负责人： 日期： （专用章）受理编号：近几年施工数量年份设备类别（类型）级别数量合计（台）产值（万元）（换证单位填写许可周期内施工数量）近几年施工典型设备情况（不含压力管道） 工程项目竣工日期级别品种（型式）型号（参数）名称数量(台) 使用单位监检单位（换证单位填写许可周期内施工典型设备情况）近几年施工典型压力管道情况工程项目竣工日期类别级别参数直径（mm）主要材质数量（公里）使用单位监检单位压力（MPa）温度（）介质（换证单位填写许可周期内典型压力管道情况）申请单位资源占地面积（m2）90厂房面积（m2）40助工1人设计人员数1人安装维修作业人员数15人检查人员数2人无损检测人员数
5、2人焊接人员数3人电气工程师人员数1人机械工程师人员数1人其他专业人员数量2人年产值（万元）500各部门人员组成部 门部门负责人部门人员数总经理办公室xxx1人营销部xxx2人财务部xxx2人工程部xxx15人管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号学历所学专业职称持 证 作 业类别（方法）级别（项目）证件编号技术负责人510102197001010011博士机械设备高工质保工程师510102197001010012硕士机电设备高工责任人510102197001010013本科化工机械工程师责任人510102197001010014大专工程机械工程师责任人510102197001010
6、015大专机械制造助工无损检测人员510102197001010016大专RT/UT/PT/MTI/II/III510102197001010016焊工510102197001010017中专SMAW-I-5G-4/57-F1510102197001010017电工510102197001010018中专起重工510102197001010019高中Q1510102197001010017专职检验员510102197001010010本科化工机械工程师（其他）主要施工设备状况序号设 备 名 称设备能力设备数1（填写申请单位施工设备状况）234567891011121314151617181920212223242526272829主要检验与试验仪器设备状况序号设 备 名 称设备能力设备数1（填写申请单位检验与试验仪器设备状况）234567891011121314151617181920212223242526自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围1（填写申请单位自行校验仪器设备状况）234567891011121314151617181920212223242526分包、外协情况类型分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码分包理化及热处理检测有限公司分包无损检测四川无损检测有限公司申请单位质量保证负责人（签字）：日期：提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页
