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1、医疗机构校验申请书申请单位 （章）法 定 代 表 人(主要负责人) 登 记 号（医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、表2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表2 服务对象 填写要求同4。6、表2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名.
2、7、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。8、表3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9、表3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10、表4 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备逐项填写。11、表5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数(元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总
3、人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14、表5 出院者平均每天住院医疗费（元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构简况医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）所有制形式国营 集体经济经营 私营 中外合资合作 其他 （ ）隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县（旗)属 街道办事处属关系 乡（镇）属 村属 其他 （ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）医疗机构地址邮政编码电话传真法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生
4、年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技工工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授
5、讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员仪器设备情况大型仪器设备名 称数量名 称数量伽玛刀（10）r-照相机核磁共振成像仪MR(I)（11）体外循环机全身CT（12）腹腔镜(手术用）头部CT(13）碎石机钴60治疗机（14)彩色多普勒成像仪加速器（15)自动生化分析仪(10万元以上）500mA X光机(16)血液透析机500mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备500mA 以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拔款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类(万元）药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他支出（万元)人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他
