《部分调节性内斜视临床路径治疗记录登记表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《部分调节性内斜视临床路径治疗记录登记表.docx（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、患者姓名：性别：_年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年月日标准住院日：W5天时间住院第1天住院第12天主要诊疗工作询问病史与体格检查完成首次病程记录完成病历书写开化验单上级医师查房初步确定手术方式和日期上级医师查房与手术前评估向患者及其家属交待围术期注意审项继续完成眼科特殊检查进一步鉴别诊断，除外A-V征、垂直斜视以及其他非共 同性斜视根据检查结果，进行术前讨论，确定手术方案住院医师完成术前小结和术前讨论，上级医师查房记录 等病历书写签署手术知情同意书重点医嘱长期医嘱：眼科三级护理口饮食抗菌药物滴眼液点双眼qid未成年人需陪住一人临时医嘱：血、尿常规，肝肾功电解质，感染性疾
2、病筛查，凝血功能心电图、胸片眼肌学检查：主导眼、三棱镜遮盖法检 查原在位及各个诊断眼位上的斜视度、 双眼视觉检查、立体视觉检查、眼外肌 功能检查等长期医嘱：眼科三级护理口饮食抗菌药物滴眼液点双眼qid未成年人需陪住一人临时医嘱：拟明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“内斜视矫正术”备皮洗眼全麻患者术前禁食水局麻+镇静（必要时）主要护理工作病区环境及医护人员介绍入院护理评估医院相关制度介绍饮食宣教、生命体征监测介绍相关治疗、检查、用药等护理中应 注意的问题完成护理记录单书写手术前物品准备、心理护理手术前准备（沐浴、更衣）按医嘱执行护理治疗介绍有关疾病的护理知识介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的
3、问题健康宣教：术前术中注意事项完成术前护理记录单书写提醒患者禁食水口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.医师 签名时间住院第2-3天 （手术日）住院第3-4日 （术后第1日）住院第4-5日（术后第2日，出院日）主要诊疗工作手术前再次确认患者姓名、性 另叭年龄和准备手术的眼睛、 手术方案手术完成手术记录完成手术日病程记录向患者及其家属交待手术后注 意事项检查患者，注意观察体温、血压 等全身情况，检查视力、眼前后 节、伤口、眼位、眼球运动等情 况。上级医师查房，确定有无手术并 发症为患者换药完成术后病程记录向患者及家属交代术后恢复情况上级医师查房，进行手术及 伤口评估，确定有无手术并 发
4、症和伤口愈合不良情况， 确定今日出院完成出院记录等通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后注意事 项预约复诊日期将出院记录副本及诊断证 明交给患者重点医嘱长期医嘱：眼科一级或二级护理饮食未成年人需陪住一人 临时医嘱：根据病情需要下达长期医嘱：眼科三级护理抗菌药物滴眼液点术眼qid非备体类消炎药滴眼液点术眼 qid临时医嘱：换药等，根据病情需要下达长期医嘱：眼科三级护理抗菌药物滴眼液点术眼 qid非笛体类消炎药滴眼液点 术眼qid临时医嘱：今日出院出院用药：抗菌药物滴眼 液、非留体类消炎药滴眼液 4次/日，持续2-3周主要护理工作健康宣教：术后注意事项术后心理与生活护理执行术后医嘱完成手术当日护理记录单观察动态病情变化，及时与医 生沟通，执行医嘱介绍相关治疗、检查、用药等 护理中注意的问题执行术后医嘱健康宣教：手术后相关注意事项介绍有关患者康复锻炼方法术后用药知识宣教监测患者生命体征变化、术眼情 况变化术后心理与生活护理完成术后第一日护理记录单执行术后医嘱、出院医嘱 出院宣教：生活指导、饮食指导、用药指导协助患者办理出院手续、交 费等事项完成术后第二日及出院护 理记录单病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名师名 医签
