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1、气瓶（罐车）充装许可申请书申请单位： （公章）设备类别： 充装介质： 申请日期： 申请类别： 陕西省质量技术监督局制气瓶（罐车）充装单位基本情况表（一）单位名称法定代表人企业性质单位地址气瓶（罐车）充装地址邮政编码单位电话成立日期组织机构代码营业执照登记机构营业执照注册号政府规划部门固定资产（万元）注册资金（万元）原充装许可证编号充装单位标识站长（经理）联系电话技术负责人联系电话取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期气瓶（罐车）充装单位基本情况表（二）充装容器类别充装气体名称单位职工总数持证人员数量气体储存能力m3气体生产能力m3/h充装站设计单位设备安装单位安装监检单位计算机建立档案
2、的自有产权气瓶数量（气瓶充装单位填写，车用气瓶加气站不填）品种IC卡充装编号（罐车、车用气瓶充装填写）数量品种数量主管或充装单位意见法定代表人（签字） （公章） 年 月 日市级安全监察机构初审意见经办人： 负责人： （公章） 年 月 日省级安全监察机构受理意见经办人： 负责人： （公章） 年 月 日气瓶（罐车）充装单位主要人员基本情况表（三）姓名性别出生年月工作岗位职务或职称持证情况或操作证编号注：“工作岗位”填写：站长、技术负责人、安全员、气瓶检查、气瓶充装及有关气体化验。气瓶（罐车）充装单位设备仪器登记表（四）序号充装设备仪器名称规格型号数量制造单位名称检验有效期注：此表填不下可续表气瓶（罐车）充装单位其它情况表（五）分包、外协情况序号分包、外协项目分包、外协单位名称资格证编号申请书提交的文件资料序号文件资料名称份数或页数注：此表填不下可续表1
