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1、第一篇 总论第一章 临床诊疗技术一、静脉切开术【适应证】 1严重脱水、休克，周围静脉塌陷，静脉穿刺困难者。 2重大手术前为保证术中输液及输血的量和速度者。 3危重或休克病人需保持静脉开放72h以上者。 4需静脉切开置管监测者。【操作要点】 （一）切开静脉选择 一般选择内踝前上方的大隐静脉，必要时也可选择股窝处大隐静脉、头静脉、颈外静脉等。（二）切开操作1适当标记静脉，以2普鲁卡因做局部浸润麻醉。2直接在静脉之上作纵行或横向切开，以蚊式钳分开皮下组织，找到静脉并使其与周围组织分离。3穿过两条丝线后结扎远端丝线。提起静脉结扎线，用剪刀将静脉横剪一小口，将静脉导管插入。一般需插入10cm以上。4结扎
2、近心端丝线，使静脉与导管密固，连接输液管开始输液。 5确认导管输注通畅后缝合皮肤切口并固定导管。【注意事项】1静脉切开输液一般可连续使用57天。 2最常见的并发症为静脉炎。导管留置期间每天用2.5碘酒和酒精涂敷，局部更换敷料。一旦发现小腿肿胀，静脉呈红线炎症，应即刻拔除输液管停止输液，抬高患肢，局部热敷，应用抗生素治疗。 3输液中药物浓度不宜过高，减少对血管壁的刺激。（胡元龙）二、深静脉置管术【适应证】 1严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。 2重大手术前为保证术中输液及输血的量和速度者。 3需长期输液而周围静脉已无法利用者。 4需经深静脉进行全肠外营养治疗者。5监测中心静脉压。6
3、. 用于肺动脉插管监测肺动脉压、肺动脉楔压及安置心内电极、心脏临时起搏器等特殊目的。【置管操作】 （一）插管途径：可选择锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉等，其中以锁骨下静脉最为常用。 （二）穿刺针及导管 1针内管：导管经穿刺针内腔插入。使用此类穿刺针时，一般先用细针穿刺确定静脉的位置和方向，再改用56cm长的大口径薄壁穿刺针按细针定位方向进针。穿刺成功后，即由针腔内插入相应粗细的导管入静脉。注意当插入导管已出针尖，继续插入有困难时，决不能后退导管，以免锐利的穿刺针头割裂甚至割断导管，造成导管碎片栓塞。2管内针：又称外套管穿刺针，套管尖端与穿刺针严密封固，从而保证了静脉刺破口的大小与外套管
4、的外径一致，穿刺部位漏血的机会减少。成人一般用外径为1.2mm，针杆长1617cm的管内针，外套管内径为1.4mm，外径1.82.0mm。（三）操作方法图1-1 示经锁骨上径路穿刺进针点图1-2 锁骨上穿刺进针点周围解剖关系 1锁骨下静脉穿刺 锁骨下静脉为腋静脉的延续，起于第一肋外缘，成人长约34cm。因左侧有胸导管，临床多选右侧锁骨下静脉穿刺。成人送入导管约需12cm。锁骨下静脉置管有易固定，可长期置管的优点。穿刺径路分经锁骨下和锁骨上两种进路，目前以锁骨上进路为常用。锁骨上径路（图1-1，2）：病人肩部抬高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上约1cm处为进针点
5、。针杆与锁骨或矢状面（中线）呈45角，在冠状面针杆保持水平或略向前偏15，指向胸锁关节。通常进针1.52.0cm即可进入静脉。进针过程中针尖在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，不易损伤锁骨下动脉与胸膜，成功率高。锁骨下径路：患者上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针，在锁骨中点下一横指处或锁骨中、内1/3交界处，紧靠锁骨下缘进针。针尖指向胸骨上切迹或甲状软骨下缘，穿刺时尽可能保持针干与胸壁平行，避免进针过深刺破胸膜和肺（图1-3）。图1-3 经锁骨下径路穿刺示意图2颈内静脉穿刺 颈内静脉解剖位置固定，较少变异，且不因年龄、胖瘦而改变，穿刺并发症少，是临床上常用的中心静脉
6、穿刺径路；因右侧颈内静脉较左侧粗，与无名静脉所成角度小（几乎为一直线），而左侧颈根部有胸导管，左侧胸膜顶亦较高，故多选用右颈内静脉插管。依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针。以中路途径较不易伤及胸膜及颈总动脉。图1-4 颈内静脉中路穿刺点示意图下以颈内静脉中路穿刺为例略述深静脉穿刺置管的一般方法：病人仰卧，头低1520，使静脉充盈。颈短病人及婴幼儿可在肩下垫薄枕。头转向对侧，使颈部伸展。操作者站在病人头前。消毒铺巾后触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角（胸锁乳突肌三角），确认三角形的顶部作为皮肤定点（图1-4），并作皮下浸润麻醉；试穿：
7、针杆与中线平行，与皮肤呈3045角指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，以能及时确认针尖已进入静脉，一俟成功即拔出试探针；进针点皮肤用三刃针戳一小口直达皮下；将连接注射器的外套管穿刺针沿前试探途径穿刺，预计针尖达到静脉浅面，一手持针干，另一手持注射器并保持适当的负压徐徐进针，当针尖进入静脉时常有突破感，回抽血流畅通；继续进针23mm，确保外套管进入静脉腔，固定内针，捻转推进外套管。拔除内针，外套管针座连接输液测压装置；缝线固定针座。3颈外静脉：由于颈外静脉在入锁骨下静脉处呈锐角，且有静脉瓣，病人呼吸及头颈位置的改变均可影响其血流，故导管的插入可在进入锁骨下静脉处受阻。必要时可先插
8、入导引钢丝，然后沿钢丝导入导管。【注意事项】 1皮肤戳口要够大够深，使外套管通过皮肤和皮下组织无阻力。 2外套管推进有困难时，穿刺针尖可能偏于血管的一侧或内针进入过深顶于血管的对侧壁，遇此情况可拔除内针，将外套管针座连接注射器，慢慢地边抽边退出导管，直至回血畅通，然后较大幅度地捻转外套管，利用导管的自然弯度改变管尖的方向，使导管前进。 3用外导管穿刺针穿刺时，从皮肤至针尖进入静豚的距离常较用细针试探时为长，当针尖已达预计深度可边吸边退针，常可获得畅通回血。 4在操作过程中一定要注意病人体位和局部解剖标志之间的关系。掌握多种进路亦属必要，以便一种径路失败时能及时改作另一径路。 5有条件者及有必要
9、时，穿刺完毕后可立即拍胸部X片以证实导管位置。【并发症】 1心包填塞：多由心脏穿孔引起，与导管过硬、置入过深有关，是最严重的并发症。 2气胸、血胸、水胸：气胸发生率为210。术后应常规作胸部体检理学检查，必要时拍X线胸片，以及时发现气胸。呼吸困难及同侧呼吸音减低均提示气胸的可能。一旦确诊及早作胸腔闭式引流。穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉壁撕破或穿透，同时又将胸膜刺破，血液流入胸腔则形成血胸。如导管误入胸腔或纵隔，液体注入上述部位就可引起水胸或水纵隔。插管后应常规将输液瓶降低至心脏水平之下，观察回血是否畅通，以确认导管前端是否位于血管腔内。此类并发症确诊后立即拔除导管，必要时开胸止血，放置闭式引
10、流。 3空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管内，多发生在经针孔插入导管时。取头低位穿刺及采用外套管针穿刺，常可避免此种意外。4局部血肿：多发生于使用管内针穿刺及误伤动脉时。5感染：强调无菌操作技术，避免反复穿刺造成局部组织损伤过大及血肿形成。导管留置期间每天用2.5碘酒和酒精涂敷，局部更换敷料亦可预防感染。注意病人有发热、白细胞增加、局部压痛和红肿，即应拔除导管，并做细菌培养，同时给予抗生素治疗。附：中心静脉压监测 中心静脉压（CVP）为接近右心房的腔静脉压，亦可视为右心室充盈压。正常为0.581.17kPa（612cmH2O，1.36cmH2O=lmmHg）。主要决定于心肌收缩力、血容量和静
11、脉张力。【测定方法】 静脉导管置入腔静脉后，通过Y型管或三通开关，将水压力计、输液器及静脉导管连为一体。测压时先开放水压力计-输液器通路、阻断输液器-静脉导管通路，使水压力计的液面上升至30cmH2O；再阻断水压力计-输液器通路、开放水压力计-静脉导管通路，观察水压力计液面下降至仅随呼吸而轻微上下波动时记录为CVP值。非测压时阻断水压力计-输液器通路、开放输液器-静脉导管通路、持续输注，保持管路通畅。亦可将导管与电子换能器相连接，在监测示波屏上显示压力数据并可自动记录。【注意事项】 l水压力计零点定位于右心房水平，相当于平卧位腋中线水平。 2连接导管不宜过细。每日以肝素生理盐水冲洗2次。 3导
12、管一定要放置在右心房附近大静脉内，最好不从大隐静脉为入路，因为外科腹内压改变对CVP影响大。【临床意义】 临床上常用CVP作为补充血容量的依据（表1-1-1）。但应注意，强心剂、血管活性药物和胸腔压力等因素均可影响CVP。必要时应试作补液试验：于510min内输入等渗盐水250ml，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高35 cmH2O，则提示心功能不全。 表1-1-1 中心静脉压与补液的关系中心静脉压 血 压 原 因 处 理 原 则 低 低血容量严重不足充分补液 低 正常血容量不足适当补液 高 低心功能不全或血容量相对过多给强心剂、纠酸、舒张血管 高 正常容量血管过度
13、收缩舒张血管 正常 低心功能不全或血容量不足补液试验（胡元龙）三、腹腔穿刺术【适应证】 l诊断性穿刺：腹部创伤疑有肝脾等实质性脏器或胃肠等空腔脏器破裂者，特别是对受伤史不明或伤后昏迷者以及休克难以用其他部位创伤解释者具鉴别诊断价值。急性腹膜炎如胃十二指肠溃疡急性穿孔、坏疽性阑尾炎穿孔、急性重型胰腺炎、绞窄性肠梗阻、肝癌破裂、宫外孕等诊断不清时。慢性腹腔积液、腹腔积脓需明确其性质及细胞成份者。 2治疗性穿刺：膈下、盆腔及肠间积液或积脓的反复穿刺抽除；经腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌药及防止肠管粘连药物等。【操作要点】 1穿刺点：脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处最为常用。但此处并不是腹
14、腔最低位处。因此对出血量不多的肝、脾破裂选择脐与腋前线相交处穿刺，抽获结肠旁沟积血的阳性率较高。女性则自阴道后穹窿对腹腔最低位的盆腔穿刺最为理想。 2穿刺针：最简便的为视腹壁厚薄选用普通79号注射针。Potter针带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。套管针则有可经套管置入导管而扩大抽吸范围的长处。 3穿刺方法：排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧分钟，使腹腔内液体沉聚于该侧。穿刺手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧处穿刺为限。 穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。【注意事项】l腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术。腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。2诊断性腹腔穿刺简便易行，腹腔积血500ml以上的阳性率可达80以上。但可有1020的假阳性率及2030的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。（胡元龙）四、腹腔灌洗术【适应证】1诊断性腹腔灌洗术：用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难
