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1、 严重创伤后急性肝功能损害的危险因素及防治策略钱何布1 郑志群 1 林兆奋 2 许永华2 1 江苏省吴江市第一人民医院，江苏吴江215200，2上海第二军医大学长征医院急救科摘要 目的：探讨严重创伤后急性肝功能损害的危险因素及防治策略。方法：回顾分析2003年4月2004年10月间收治的102例严重创伤患者的临床资料，对可能与急性肝功能损害相关的10项因素进行统计分析，以确定其高危因素，并探讨其防治方法。结果：本组102例中并发急性肝功能损害45例，住院期间死亡27例（死亡率265%）；其中肝功能损害组死亡20例（死亡率444%）明显高于无肝损组死亡7例（死亡率123%）。创伤评分（TS），低
2、血压，低血氧，严重感染及大量输血和急性肝功能损害密切相关。结论：创伤评分（TS）12分，低血压，低血氧，严重感染及大量输血是急性肝功能损害的高危因素；早期发现并采取综合防治措施，有利于改善预后。关键词创伤急性肝功能损害急性肝衰竭治疗The risk factors and treatment strategy of acute hepatic injury after severe trauma QIAN He-bu,ZHENG Zhi-qun,LIN Zhao-feng，XU Yong-hua . Department of ICU, Wujiang First Hospital ,Wuji
3、ang Jiangsu 215200AbstractObjiective: To investigate the high risk factors and treatment strategy of acute hepatic injury after severe trauma. Methods: The clinical data of 102 cases of severe injury during April 2003 to October 2004 were analyzed retrospectively,10 risk factors were chosen. Results
4、: In all of 102 cases ,27 cases died during the hospital stay(the mortality 26.5%),20 cases died in 45 cases with acute hepatic injury (the mortality 44.4%), 7 cases died in 57 cases without hepatic injury(the mortality 12.3%). The study showed a significant relation to trauma score, lower blood pre
5、ssure, lower blood oxygen, severe infection and large quantity blood transfusion(2000ml/24hours) .Conclusion: Lower trauma score, lower blood pressure, lower blood oxygen, severe infection and large quantity blood transfusion may be risk factors to acute hepatic injury after severe trauma. Early dia
6、gnosis and combined treatment strategy can improve the prognosis.Key Words Trauma Acute hepatic injury Acute hepatic failure Treatment 严重创伤尤其是多发伤，常常合并全身多脏器损害，其中肝功能损害较常见，它不仅加重病情并可影响预后。对急性肝功能损害的早期判断及防治，有助于改善预后。现就创伤后急性肝功能损害的危险因素及防治策略进行探讨。1 资料和方法11 一般资料 2003年4月2004年10月间收治的严重创伤患者102例，其中男75例，女27例；年龄1490岁，
7、平均44.315.3岁。受伤原因：交通事故伤89例，跌伤5例，坠落伤4例，压砸伤4例。受伤类型：单纯重型颅脑损伤12例，严重胸部外伤6例，闭合性腹腔脏器损伤5例，骨盆及四肢骨折7例，多发伤72例。伤情判断根据创伤评分（Trauma Score TS）判定，TS12分为重伤标准，本组TS 416分，平均11.72.9分。12 急性肝功能损害及多器官功能障碍综合征（MODS）的判断标准 急性肝功能损害诊断须符合下列条件： 血清总胆红素34.2umol/L,血清谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）高于正常值2倍以上；伤后2周内连续2次肝功能检验异常；既往无急慢性肝炎和肝硬化病史；本次入院无原发
8、性肝脏外伤及肝脏手术史。多器官功能障碍综合征（MODS）的判断按1995全国庐山会议标准。13 研究方法 采用回顾性调查方法，对创伤后肝功能损害的可能相关危险因素，包括年龄，伤情(创伤评分TS)，伤型(是否多发伤)，低血压（收缩压kPa，1kPa=75mmHg）低氧血症（PO260mmHg）是否手术和全身麻醉，严重感染及大量输血（2000ml/24h）等10项因素进行统计分析，并对肝损及无肝损组的病死率和MODS发病情况进行比较。14 统计学方法 计量资料以均数标准差（XS）表示；记数资料采用X2检验，P0.05为差异有显著性。2 结果21 一般资料：本组创伤患者102例，死亡27例，总死亡率
9、26.5%。其中45例并发急性肝功能损害，发病率为44.1%。肝损组死亡20例（死亡率44.4%）明显高于无肝损组死亡7例（死亡率12.3%）。本组并发MODS39例，发病率为38.2%；其中肝损组合并MODS26例（57.8%），无肝损组合并MODS13例（22.8%），二组MODS发病率比较有显著差异(x2=130，p001）。22 影响因素：本组资料显示，创伤评分TS12分，持续低血压和低氧血症，严重感染及大量输血（2000ml/24h）在肝损组中发生率较高，与无肝损组比较差异显著；而年龄，伤型，是否手术和全身麻醉等因素二组间无明显差异。详见表1。 表1 2组10项患病危险因素比较组别年
10、龄60岁伤情TS12分*低血压*低血氧*肝损药物肝损组6（13.3%）27(60.0%)30(66.7%)24(53.3%)24(53.3%)无肝损组9 (15.8%)21(36.8%)15(26.3%)12(21.1%)25(43.9%) 续表1 2组10项患病危险因素比较组别严重感染*多发伤大量输血*手术全身麻醉肝损组24(53.3%)33(73.3%)22(48.9%)29(64.4%)29(64.4%)无肝损组18(31.6%)39(68.4%)11(19.3%)34(59.6%)33(57.9%) 注: 二组间比较 * P0.05, * P0.013 讨论机体在遭受严重创伤打击后,由
11、于补体激活,炎症介质释放,毒素吸收以及创伤失血性休克和缺血-再灌注损伤等一系列病理生理变化,导致全身多脏器功能损害；肝脏是体内最大的代谢器官，是各种重要脏器中最先受损，且程度最重的靶器官。文献报告创伤后肝功能损害的发病率为2%47%，本组为44.1%。研究表明，在各器官功能障碍相互影响中，肝脏是关键器官，肝功能障碍不仅影响肾，而且可影响肺，乃至多器官，进一步诱发MODS，影响预后。本组资料显示，急性肝功能损害组的死亡率为44.4%,其中 26例同时合并MODS（57.8%），均显著高于无肝损组。提示急性肝功能损害不仅是MODS的重要组成部分，且在MODS的发生发展中起着十分重要的作用，并和创伤
12、患者的预后密切相关。本组资料显示，创伤的严重程度，持续的低血压和低血氧，并发严重感染及大量输血和创伤后急性肝功能损害密切相关，且伤情越重，休克时间越长，肝功能损害的发病率越高，损害也越严重。这可能和肝脏缺血缺氧，能量代谢障碍，钠钾泵正常功能不能维持，使肝细胞不完整及功能受损；另外缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基均可引起肝功能损害。创伤患者一旦并发感染，机体遭受二次打击，使炎症和应激反应进一步放大，形成瀑布样级联反应，这种失控的炎症反应不断发展，最终导致肝脏乃致多器官功能障碍。大量输血患者往往同时合并休克，另外大量输注库存血后，红细胞衰老，生存期明显缩短，加之输血时的机械损伤破坏，可使大量血液血
13、管中溶血，血胆红素明显升高，产生肝功能障碍。 急性肝功能损害如未能及时发现及处理，可能进一步发展成肝功能衰竭，并累及多器官致MODS，影响预后。因此对严重创伤患者，在强调原发伤救治的同时，应重视肝功能的监测和保护。主要采取以下综合防治措施： 尽快纠正休克及缺氧，缩短肝脏缺血时间，保持良好的内脏血液灌注，对避免和减轻肝脏损害至关重要； 保护胃肠功能，适量应用生大黄可抑制全身炎症反应，保护胃肠黏膜，防止肠道细菌和毒素移位，减轻肝脏的肠源性负担； 合理选择抗菌素防治感染，尽量避免使用肝毒性药物；严密监测肝脏功能。 对已出现肝功能损害者，可适当应用保肝降酶及退黄药物，如易善复，肝利欣，还原性谷胱甘肽等
14、；肝脏与凝血功能密切相关，肝功能损害可引起肝脏合成凝血因子减少，甚至DIC，除常规补充VitK外，必要时可补充凝血因子，少量多次输新鲜血和血浆，低蛋白血症者酌情补充白蛋白。 重视营养支持，保持内环境稳定，静脉营养者应选用支链氨基酸，并增加葡萄糖用量；脂肪乳剂可能加重肝脏负担，必要时可选用中长链脂肪乳。 对肝功能衰竭，严重黄疸，肝昏迷者，可采用人工生物肝支持系统及血浆置换疗法，清除患者体内毒性物质，为肝细胞的修复和再生创造机会。本组4例行血液灌流6次，疗效满意。 参 考 文 献1 王延斌，王安业，姜华.多发伤的肝功能损害及其临床意义中国全科医学，2001，4(1)：762 王今达,王宝恩MODS
15、病情分期及严重程度评分标准中国危重病急救医学，1995，7(6)：3463 张延龄有关多器官衰竭的近代研究实用外科杂志，1992，12：4874884 Ott L,McClain CT,Sillespie M.et al.Gtokinese and metabolic dysfunction after severe head injury.J Neurotrauma,1994,11:447472.5 PiekJ,Chesnut PM,Marshall LF,et al.Extracranil complication of severe head injury.J Neurosurg,1992,77:901907.6 王芳元，王昆华，王宏章，等主编实用外科危重病学第一版成都：四川科学技术出版社，1998：1141157 岳茂兴，李学彪，杨鹤鸣，等腹部严重创伤并发MODS的临床特点和救治对策(附36例报告)急诊医学,2000,9(1)：518 陈德昌,景炳文,杨兴易,等大黄对创伤后危重病脓毒症患者的治疗作用中华创伤杂志,2003,19(1)：19
