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1、 腹膜透析腹膜炎诊治指南腹膜炎依然是腹膜透析(PD)的首要并发症。它可造成患者技术失败和住院，有时和死亡相关。严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭。因此PD学术界长期关注PD相关感染的预防和治疗。（1-8） 在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，指南在1983年首次被发表，并分别干1989，1993，1996和2000年进行了修订 （9-11）。最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中包括了腹膜炎预防部分。鉴于腹膜炎的预防是PD成功的关键之一，工作组在本指南里扩展了腹 膜炎预防部分。 指南由五个部分组成: 第一部分 PD相关感染的预防 第二部分 出口处和隧道感染 第三部分 腹膜炎的最
2、初表现和治疗 第四部分 腹膜炎的后续治疗(特异性微生物) 第五部分 未来的研究方向 本指南是以循证医学为依据的。参考文献并未涵盖自1966年以来发表的所有关干PD患者腹膜炎的9000多篇文献，而是选择工作组认为重要的文献。 指南并非单以随机对照试验为基础，因为这样的研究在PD患者中是有限的。如果没有确切的依据，但工作组成员认为拥有的经验足以提出某种建议，则被称为基于意见。本指南仅作为推荐，并不意味着适于每一种情形。每个中心应分析当地的感染方式，致病菌和药敏，酌情调整方案。 工作组的成员是经过仔细挑选的。首先，从世界范围内选择发表PD感染文章较多的肾病学家，尤其纳入了来自PD快速增长的亚洲地区的
3、肾病学家。其次， 特邀微生物学(Kuijper)， 药物治疗(Bailie)，感染性疾病(Bailie)和免疫学(Holmes)方面的专家作为成员。本指南仅适用于成 人，儿童指南另行发表，为了协调一致，工作组成员中也选入了一个儿科医师(Schaefer)。第三，由于护士在PD感染的预防和护理中起了非常重要的作 用，工作组还包括两个护士(Bernardini and Uttley)。 第一部分:PD相关感染的预防 l 每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后。每一中心要监测感染率，至少每年一次（意见）（12-14）。 作为持续质量提高计划的一部分，PD中心应该仔细监控所有PD相关感染(包括出
4、口处感染和腹膜炎)的可能致病原因和培养结果，并调查腹膜炎复发的频 率。针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的病因分析来确定病原学，并尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的发生，这可能包括回顾患者的操作技术。如果需要 的话，要由一个有经验的护士对患者重新培训。PD团队必须把致病菌和病因分析作为一种常规，由家庭护士和内科医师(们)进行，如果可以的话，还要包括助理 医生或执业护士，如果腹膜炎发生率较高或较前升高，就要采取必要的干预措施。表1提供了计算感染率的方法。还应计算个别微生物的感染率并和文献对照。尽管 腹膜炎发生率的降低在一定程度上与患者的群体有关，但PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次
5、（每067患者年一次）己经有报道腹膜炎发生率在 每0.29到0.23患者年一次，各中心都应该努力达到这样的目标。 表1 检查腹膜透析相关感染的方法（腹膜炎，出口感染）参考（14） 1.感染率（计算所有感染和所有微生物） a.一段时间的微生物感染数除以透析年划分，用次/每年表示 b. 透析月除以腹膜炎发作次数，用两次腹膜炎发作的间隔月表示 2.一段时间没有腹膜炎的患者百分比 3透析中心腹膜炎发生率的中位数 a.计算每个患者的腹膜炎发生率 b.获得这些率的中位数 PD方式可影响感染发生的频率。夜间腹膜透析或NPD（夜间机器透析，白天干腹）比持续循环腹膜透析（CCPD;夜间机器透析，白天湿腹)的患者
6、， 感染的风险要低一些，这可能是因为白天干腹增强了免疫功能。文献中关于CCPD和CAPD患者腹膜炎发生的相对危险度的比较结果是矛盾的，有几项研究表明 CCPD比CAPD患者腹膜炎发生率低。然而，机器腹膜透析使用穿刺时如果没有辅助装置，可引起高腹膜炎发生率，因为每次换液穿刺时会增加污染的机会。工 作组推荐所有的穿刺操作都使用辅助装置。另外，有些透析机需要卡匣，如果重复使用卡匣，水中携带的微生物导致的腹膜炎发生率增高，所以，不应该重复使用卡 匣。需要做更多的研究去比较白天干腹的CCPD和CAPD之间腹膜炎发生的危险度。 导管的放置 l 在预防腹膜炎方面，没有哪个特殊的导管明确优于标准的Tenckh
7、off硅胶管（证据）（25-33）。 l 置管的同时给予预防性抗生素可以降低感染的风险（证据)（36-39）。 理想情况下，外科医生和/或培训护士在置管前应该检查患者以确定理想的出口位置。此外，患者应该没有便秘。在置管时应该静脉用一次抗生素以降低后续 感染的风险，其中使用最多的是一代头孢菌素。然而，最近的一个随机对照研究发现，在预防早期感染方面，万古霉 素(lgiv一次)优于头孢菌素（lgiv一 次）（37）。没有使用抗生素的患者发生腹膜炎的危险是使用抗生素患者的11.6倍，而使用头孢唑啉是使用万古霉素的6.45倍。每一个中心都必须慎重考 虑在置管时使用万古霉素预防感染，仔细衡量使用万古霉素带
8、来的潜在益处和其促进耐药菌生长的弊端。 在参加国家CAPD登记的患者中，双涤纶套导管比单涤纶套导管使用寿命长，而且较少因为出口处感染而拨除导管（33）。但在数量较少的单中心的随机 研究中并未显示出这一好处（30）。浅涤纶套预防感染的作用主要是靠固定导管（40），大多数情况下，浅涤纶套（如果使用的是双涤纶套导管)应距离出口处 2-3cm。 方向向下的隧道可能会减少导管相关性腹膜炎的风险（32）。然而，随机对照研究没有能证明鹅颈管能减少PD相关感染（28，29，41）。也没证据表明导管的埋置能有效减少感染的风险（25）。 在导管植入时要尽力避免损伤和血肿的形成。出口应该是圆形，出口处组织应紧贴在管
9、子周围。出口处的缝合会增加感染的风险，是不可取的。一些中心在置管前做鼻部细菌培养，如果金黄色葡萄球菌阳性，就在鼻部用莫匹罗星治疗，疗程为五天。但是没有证据证实这种方法的有效性。 出口处护理 l 预防导管感染和由此引起的腹膜炎是出口处护理的首要目的。针对金葡菌的抗生素治疗方案能有效减少金葡菌导管感染的风险。(证据)（25，42-59） 一旦导管植入，直到伤口完全愈合，都要由透析护士用无菌技术进行敷科的更换。在伤口愈合完好前要保持出口处干燥，在这个朝间避免淋浴和盆浴，这需要 两周的时间。一旦出口处愈合完好，要教会患者进行出口处的常规护理。许多中心推荐使用抗菌肥皂和水，而一些中心更喜欢使用抗菌剂来清
10、洁出口处。碘伏或洗必 泰是合适的选择（60）。过氧化氢易引起干裂，常规护理时应避免使用。导管要始终保持固定，避免牵拉和损伤出口处，后者可能导致感染。 鼻部携带的金葡菌和金葡菌出口处感染、隧道感染、腹膜炎及管导管拔除的风险增加是相关的。单次培养可能会产生假阴性结果，因为有些患者是间断携带细 菌。金葡菌传播和继发感染可能来自病友和医护人员（49）。因此在患者本人，家庭成员和医护人员检查出口之前，保持良好的手部卫生是非常重要的。糖尿病和免疫抑制剂治疗的患者，导管金葡菌感染的风险增加。 许多预防PD相关金葡菌感染的方案可供采用(表2)。有许多报道表明，每天在出口处预防性用莫匹罗星乳膏或软膏可有效减少出
11、口处金葡菌感染和金葡菌腹膜炎。（相对于莫匹罗星乳育来说，应避免在插有聚氨醋导管的患者中使用莫匹罗星软膏，因为据报道它会损坏导管的结构）。 表2 预防出口感染的抗生素选择方案 1.出口处用莫匹罗星 a. 所有患者每天出口清洁后 b. 携带者每天出口清洁后 c. 出口金黄色葡萄球菌培养阳性 2.鼻腔用莫匹罗星每天2次,用5-7天 a.一旦患者确定为鼻腔带菌,用药一月 b.只对鼻腔培养阳性者 3.所有患者每天出口清洁后用庆大霉素乳膏 已有莫匹罗星耐药的报道，特别在间断使用的患者。莫匹罗星耐药可分为两类:如果莫匹罗星的最低抑菌浓度(MlC)=8ug/ml称作低水平 耐药，如果莫匹罗星MlC =512u
12、g/ml称作高水平耐药。如果是高水平耐药，可以预料，最终将导致治疗失败和高复发率。莫匹罗星耐药并不排除其有效性，但最终可能无 效。 随着莫匹罗星的使用，减少了金葡菌感染，但绿脓杆菌成了出口处最麻烦的细菌。在最近的一项随机双盲试验中，每天在出口处使用庆大霉素乳膏和使用莫匹 罗星一样能减少出口处的金葡菌感染，同时十分有效地减少出口处绿脓杆菌感染。庆大霉素相对莫匹罗星来说，可降低腹膜炎风险。此外，每天在出口处常规使用环 丙沙星滴耳液,相对过去仅仅使用肥皂和水来说，能有效减少金葡菌和绿脓杆菌感染。 总之，比较出口处护理方法的随机研究是有限的，工作组很难推荐一个特别的方案。因此，每一个中心都应该评估出口
13、处感染的致病微生物，并制定一个对本中心恰当的方案来减少出口处感染。 连接方法 l 透析袋的穿刺对于系统污染来说是一个高风险的操作。”灌注前冲洗”可降低污染的风险（证据)(15,64-68)。 大量现存的数据显示穿刺会导致腹膜炎。而且，对于CAPD和APD，灌注之前冲洗导管可避免污染从而降低腹膜炎的风险。因此，应该使用CAPD双联 系统，并尽可能避免手工穿刺，如果需要穿刺应使用辅助装置。必须密切关注连接方法。如果中心更换了导管的制造商，应关注新的连接方法和随后的感染率。对于 APD来说，如果必须穿刺，应该培训患者怎样使用辅助装置以预防污染。 培训方法 l 培训方法影响PD感染的风险(证据)。 最
14、近在美国发表的一个研究证实成功的培训和再培训可降低腹膜炎发生率。这些中心随机把患者分成强化培训（n二246)和标准培训(n二374)两 组，追踪了418个患者年。经强化培训的患者发生的外出口感染(每31.8个患者月一次)明显低于标准培训的患者(每18个患者月一次)。腹膜炎的发生也 明显减少，分别为36.7个患者月一次和28.2患者月一次。因此，培训是减少PD感染的有效方法。 通常说来，我们一定要教会患者无菌技术，特别是正确的洗手技术。如果洗手用水菌落计数较高，应鼓励患者用酒精擦手（意见）。洗手后要用干净毛巾完全擦干手才能开始交换。交换环境必须是干净的，不要有动物毛发，灰尘和通风机。 必须教会所
15、有患者什么是污染，以及对污染作出恰当的反应（如果腹透管的末端污染，要到中心来更换导管）。如果不慎将污染的腹透液灌入腹腔，或导管的 开关开着暴露较长的时间，应该预防性使用抗生素。一个明确的不慎操作，大多数肾病学家主张给两天疗程的抗生素(意见)。这没有一个标准方案。流出液的培养 如果是阳性的，有助于确定后续治疗方案。 PD护士对低感染率的一流PD中心来说，起了极重要的作用。遗憾的是，少有关于护士患者人数比和腹膜炎感染率关系的研究。护士面对过多患者的超负荷 工作将导致培训时间缩短，并且很难做到必要的再培训。工作组建议进行家访，这可能对发现交换的技术问题很有用，但要护士有充分的时间才能施行家访。 操作中预防性使用抗生素 l 侵入性操作可偶尔造成PD患者的腹膜炎。（证据）(1,27) 所有牙科操作前两小时口服一次阿莫西林(2g)是合理的，尽管没有研究支持这种方法(意见)。经结肠镜行息肉切除术的患者有肠源性腹膜炎的风险，可 能是由干细菌穿过肠壁进入腹腔中。在操作之前，经静脉用氨苄西林(1g)加1个氨基糖甙类药物单次给药，加或不加甲硝唑，可能会降低腹膜炎的风险(意 见)。工作组推荐在涉及所有腹部或盆腔操作(比如结肠镜，肾 移植或子宫内膜活组织检查)之前排空腹透液(意见)。 肠源性感染的预防 l 严重的便秘与肠炎和肠道细菌引起的
