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1、三甲医院复审工作报告三甲医院复审工作报告2011年对于院感科来说是难忘的一年。第一，人员的新老交替，两名新职工入职。今年是达成任务交接、工作磨合、平稳过渡的重点一年。第二，我院以优秀的成绩顺利经过三级甲等医院评审，院感科的工作也获取了评审专家的一致认可。今年是充满挑战、催人奋进的一年。第三、我院迎来80周年光诞，全院上下无不欢欣激励。今年是承上启下、继往开来的一年。我科依照浙江省中医院2011年全年工作部署安排，在院领导的正确领导和鼎力支持下，在有关临床和职能部门的积极配合下，今年院感科紧紧围绕“精诚仁和”的院训精神，以病人为中心，坚持老例工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，睁开了以
2、下一些工作，现简要总结以下。一、加强组织领导，完满管理制度（一）加强组织领导，保证医院传染管理工作顺利睁开仔细贯彻落实医院传染管理方法，随人员更新调整医院传染管理委员会成员。完满医院传染管理组织三级系统，三级系统由医院传染管理委员会、医院传染管理科和临床科室医院传染管理质控小组组成。院感科受分管院长直接领导，制定各阶层工作制度，各司其职。落实三级会议制度，包括医院传染管理委员会会议，针对医院实质情况以及存在的问题制定确实可行的管理方案；临床科室医院传染管理质控小组会议，讨论有关方案的实施方法，信息反应及有关感控知识培训；医院传染管理科周例会，部署本周工作任务并总结上周工作达成情况。（二）完满管
3、理制度，促使各项工作有效落实以三甲等级医院评审为契机，院感科对原有制度进行精益求精和完满，于2011年月校正达成浙江省中医院医院传染管理制度（第二版），并下发每个临床科室供全院医务人员参阅。本制度包括全部波及院感的规章制度，包括消毒间隔制度，职业裸露防护制度，重点部门、重点科室管理制度，医疗荒弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急方案等制度。我科如期检查制度落实情况，充散发挥制度的限制作用，使各项工作落到实处。二、医疗安全警钟长鸣，坚持老例工作不放松（一）加强平时监测力度，提高数据分析正确性医院传染发生率监测（1）上半年：16月份采用前瞻性监测16月份出院患者共16759例，院内传
4、染701例，传染率为4.18%，与昨年对照（昨年共监测出院病人27987例，医院传染发生率为4.68%）差别有统计学意义，P0.05。（2）下半年：11月份睁开横断面检查依照卫生部医院传染管理方法、医院传染管理监测规范及浙江省医院传染管理质控中心的要求，我科于11月30日在全院范围内睁开了医院传染现患率检查，当前数据正在录入和统计过程中。2目标性监测/（1）ICU导管有关性传染监测110月，ICU患者日医院传染（例次）发病率为22.74，其中与尿道插管有关的泌尿道传染发病率（CRSUTI）为3.07，与动静脉插管有关的血液传染发病率为(CRBSI)13.17，与呼吸机有关的肺部传染发病率(VA
5、P)为26.20。2011年CRSUTI为2.15,CRBSI为13.60，VAP为30.41。因导管有关性血流传染发病率和呼吸机有关的肺部传染发病率仍较高，将和ICU商议了预防举措，进行连续质量改良。2）类切口传染率监测10月共监测类切口手术215例，发生手术切口部位传染一例，类切口传染率为0.47%。消毒灭菌收效及环境卫生学监测依照医院传染管理方法、消毒管理方法等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒间隔、传染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每个月敌手术室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测
6、。共取样2000份，合格率100%。不断完满消毒间隔举措与护理部、后勤保障部合作，在等级医院评审前对针灸科、口腔科、血透室、重症监护室、发热门诊和肠道门诊等重点部门和科室的消毒间隔举措进行整改（如针灸科推行消毒棉球一部位一用，取消当前碘酒瓶不经消毒，屡次利用，建议领取一次性复合碘溶液（50ml)等举措）奏效显然，并在后续实质操作中获取精益求精。在等级医院自查和专家的检查中发现，主要存在问题的是内腔和器械的冲洗、消毒。为此，6月份开始我科组织有关医护人员成立了内镜和器械的冲洗和消毒小组，每季度检查、培训，进行连续质量改良。7月中旬，邀请我院消化内镜中心护士长朱亚红对有关医护人员睁开题为内镜冲洗消
7、毒规范化操作流程的培训讲座。（二）加强医疗荒弃物管理，杜绝交叉传染我科今年不断完满医疗荒弃物办理的各项规章制度，明确各样人员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并老例督查，发现问题实时整改并反应。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、储藏、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善惹起传染暴发。针对2011年11月1日由省卫生厅组织的医院依法执业检查中存在的从事医疗废弃物专职人员未体检或培训；医疗荒弃物收集的流程、交接制度短缺等问题，我科快速采取以下整改举措：健全有关的管理文件；加强对收集医疗荒弃物工人的个人防备，供给所需的防备工具；敦促其参加体检，成立健康档案；成立医疗
8、荒弃物的交接登记本，做到护士、工人交接时有量的描绘和双签字，每个月准时上交院感科存档备查；每个月有信息科或供给室上报科室领用的输液器、注射器、引流袋等有关物品的明细表，做到出入平衡。（三）加强职业裸露管理，为个人防备保驾护航制定医务人员职业防备制度并有有关举措，基本举措包括：手部卫生、标准预防、着装防备等等；在平时医疗活动中，依照各科室工作特色供给相应的防备用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防备面罩、防水围裙、间隔衣、防备服等，以保证医务人员的职业安全。月份，我科依照8-9月我院护理实习生频发针刺伤这一情况进行了专项检查，查明原因并制定认识决方案。一般我院针刺伤的发生频次在1.5例/月，而8-
9、9月针刺伤发生频次为5例/月，增加了3倍多。经检查发现存在以下原因：病区拔针患者多，来不及跑各办理间将针头剪掉，于是顺手回套；工作几年以上的护士已有自己的回套经验，一般操作娴熟,很少发生针刺伤，新来的实习生由于不娴熟,于是频发针刺伤现象，将问题裸露。为节俭从病房各办理间来回跑动时间，在后勤保障部门配合下，在治疗车上新增了一个10L的医疗垃圾桶和小型利器盒。此治疗车10月底在22病区试用，要求全部回收的针头在走廊的治疗车上实时办理，严禁回插，严禁滞留。当前据22病区护士长反应，改造后的治疗车操作方便，使用情况优秀，无一针刺伤事故。我科将在近期选择外科病区进行试用，若亦反应优秀，此治疗车从明年起在
10、全院推履行用。（四）加强建筑卫生学看守，保证重点部门合理布局月中旬我院消毒供给室进行改造，消毒、灭菌物品一致送至浙大医学院隶属第一医院消毒供给中心进行消毒、灭菌。配合基建部门，在人流室、输血科、门诊手术室、血管造影（DSA）室的改建过程中对建筑流程提出感控方面建讲和建议，并进行督查。门诊楼改建后一致安装了紫外线灯管。在平时督查过程中发现病区治疗室天花板霉斑问题，实时报告总务科备案。三、院感控制任重道远，坚持改革创新无终点（一）睁开“手卫生宣传月”活动，院感控制行胜于言为贯彻落实医务人员手卫生规范，我科于2011年2月至3月在全院睁开了以“传染控制，手当其冲”为主题的手卫生宣传月活动，评出了3个
11、集体奖项和6个“手卫生之星”。本次活动内容主要包括手卫生宣传月启动仪式、手卫生专题讲座、现场培训考核、暗访、手卫生形象代言人照片显现等。在活动启动仪式上，医院院长吕宾率领医院党政领导班子和全体中层干部郑重地在“我许诺，在诊断过程中恪守手卫生规范”许诺书上签字。经过宣传月活动，渐渐使“手卫生”成为医务人员的一种自觉行为，进而断提好手卫生依从性，减少医院传染的发生，保障医疗质量和医疗安全。（二）睁开传生病例演讲比赛，传染无处不在，感控就无处不在月份，在80周年院庆之际，为进一步加强我院抗生素临床应用规范管理，促使抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，我科组织了以“抗生素的应用正确而实时”为主题的传生
12、病例演讲比赛。睁开传生病例演讲比赛在我院实属首次，本次比赛获取了院领导和各科室的鼎力支持。全院共有32位初、中级医师报名参加本次比赛。本次比赛赛程分为初赛，半决赛和决赛。8月15日至19日进行了初赛，共分五组，32位选手中有17为选手进入了半决赛。9月5日至6日进行了半决赛，共分两组，经过强烈角逐，共有7位优胜者进入了最后的决赛。决赛于9月26日在多功能厅盛鼎力行。经过本次比赛，不单有利于在全院范围内形成优秀的学术气氛，不断提高医疗质量，而且经过这种比赛的形式能够加强团队合作，提高团队凝聚力和竞争力。吕院长对本次比赛赏赐了高度必定。他指出，本次传生病例演讲比赛调换了全院全部科室的参加热情，对在
13、全院普及合理使用抗菌药物有关知识和形成抗生素规范管理制度拥有积极地推进作用。（三）睁开抗菌药物专项整改，临床使用初显奏效为仔细贯彻卫生部办公厅对于做好全国抗菌药物临床应用专项整改活动的通知，进一步落实我院2011年浙江省中医院抗菌药物临床应用专项整改活动推行方案（浙中院字201196号）文件精神，加强我院抗菌药物管理，促使抗菌药物合理使用，我科制定了对于抗菌药物临床应用专项整改的核查方案（草案），成立抗菌药物临床应用讨论核查小组成员，明确奖罚举措，确实保证抗生素专项整改有效有序进行。干净、干净-污染手术切口围术期抗菌药物预防使用监测为认识我院围术期预防应用抗菌药物现状，睁开骨科、乳腺、妇科、甲
14、状腺、腹外疝手术围手术期预防应用抗菌药物检查，为抗菌药物合理使用供给了依照。2011年干净、干净-污染手术切口围手术期抗菌药物预防用药使用率为100%，品规选择合格率25.4%，用药机会合理率84.3%，术后用药疗程24h的占10.9%，48h的占25%，72h的占45%。9月份经过检测数据反应，加强专业培训后，围术期用药品规选择正确率有所高升，9月前品规选择正确率仅为16.5%，10月份的监测数据显示品规选择合格率为35.4%，差别拥有统计学意义。培训及专题讲座月26日，我科邀请ICU江荣林主任、大外科李宁主任分别进行题为抗菌药物临床应用原则和围术期抗菌药物使用规范的培训讲座，全院各医疗组均
15、摊人参加了培训。11月16日下午，1正当我院八十周年庆典之际，医院第三届仁和学术月活动也掀起了热潮，上海交通大学隶属瑞金医院倪语星教授分别受邀来院睁开题为细菌耐药与抗菌药物专项整改学术讲座。这对提高我院医生感控知识，掌握近来抗菌药物规范使用信息很有帮助，并对我院进一步深入睁开抗菌药物专项整改拥有重要意义。（四）创新宣教模式，加强宣教力度今年的培训波及以下几方面内容：抗菌药物临床使用规范培训，包括每个月一次药师查房和仁和学术月系列讲座；手卫生宣教，深入科室，共讲课25次，参加率达95%；微生物标本送检宣教，深入科室，共讲课20次；住院医师规范化培训，培训内容波及微生物样本的收集和结果的分析、医院传染诊断标准、手卫生、个人防备、抗生素合理使用、耐药菌的管理等；医院传染预防和控制培训，讲课对象一次为全体科主任、护士长，另一次为全体工勤人员。培训成就：抗菌药物的临床应用更为规范（见上页）；手卫生依从性有所提高，（手卫生耗材耗资量正在统计中）；微生物标本送检率提高，特别是血标本送检率高升，2011（1-9月份）年血标本占总标本数的14.0%，比2010年（12.3%）增高13.8个百分点（P0.01）；住院医师培训内容很受欢迎。今年的宣教特色：1宣教形式转变本着服务临床的理念，为有效配合临床工作安排
