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1、式样一建设工程消防设计审核申报表工程名称 建设单位 （印章） 填表日期 中华人民共和国公安部制建设单位 法定代表人/重要负责人联系电话工程名称联系人联系电话工程地址计划开工日期计划竣工日期类 别新建 扩建 改建（装修 建筑保温 改变用途）单位类别单位名称资质等级 法定代表人/重要负责人联系人联系电话设计单位施工单位监理单位使用性质大型的人员密集场合1建筑总面积大于500m2的 歌舞厅 录像厅 放映厅 卡拉厅夜总会 游艺厅 桑拿浴室 网吧 酒吧具有娱乐功能的餐馆 具有娱乐功能的茶馆 具有娱乐功能的咖啡厅2建筑总面积大于1000m2的托儿所的儿童用房 幼儿园的儿童用房 儿童游乐厅其他室内儿童活动场
2、合 养老院 福利院 医院的病房楼 疗养院的病房楼中小学校的教学楼 中小学校的图书馆 中小学校的食堂 学校的集体宿舍劳动密集型公司的员工集体宿舍3建筑总面积大于2500m2的 影剧院 公共图书馆的阅览室 营业性室内健身场馆 营业性室内休闲场馆医院的门诊楼 大学的教学楼 大学的图书馆 大学的食堂 劳动密集型公司的生产加工车间 寺庙 教堂4建筑总面积大于10000m2的 宾馆 饭店 商场 市场5建筑总面积大于15000m2的 民用机场航站楼 客运车站候车室 客运码头候船厅6建筑总面积大于20230m2的 体育场馆 会堂 公共展览馆的展示厅博物馆的展示厅其他特殊工程1设有上栏所列大型的人员密集场合的建
3、设工程2国家机关办公楼 电力调度楼 电信楼 邮政楼 防灾指挥调度楼广播电视楼 档案楼3除本栏第1项、第2项以外的 单体建筑面积大于40000m2的公共建筑建筑高度超过50m的公共建筑4国家标准规定的一类高层住宅建筑5城市轨道交通工程 城市隧道工程 大型发电工程 大型变配电工程6生产、储存易燃易爆危险物品的 工厂 仓库装卸易燃易爆危险物品的 专用车站 专用码头易燃易爆气体的 充装站 供应站 调压站易燃易爆液体的 充装站 供应站 调压站单体建筑名称结构类型耐火等级层 数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下储罐设立位置加油站内部总容量（m3） 设立型式浮顶罐（外 内） 固定
4、顶罐 卧式罐球形罐（液体 气体） 可燃气体储罐（干式 湿式） 其他储存形式地上 半地下 地下储存物质名称汽油、柴油堆场储 量储存物质名称建筑保温材料类别A B1 B2保温层数使用性质原有用途装修工程（简化）装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积（m2）118.26装修层数1使用性质便利店、办公原有用途办公消防设施 室内消火栓系统 室外消火栓系统 火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统 其他灭火系统 疏散指示标志 消防应急照明 防烟排烟系统 消防电梯 灭火器 其他：消防砂池、灭火毯、消防铲等同时提交的材料： 1建设单位的工商营业执照等合法身份证明
5、文献； 2设计单位资质证明文献； 3消防设计文献，数量： 1 份（大写）； 4专家评审申报材料（特殊消防设计文献，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料），数量： 份（大写）； 5建设工程规划许可证明文献； 6城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文献； 7法律、行政法规规定的其他材料：其他需要说明的情况：本次改建内容涉及站房新建、装修、雨棚装修，更换2台3品6枪和1台2品4枪加油机，更换电气、油管路、设立油气一次回收装置，预留二次回收管线。说 明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人署名。填表前请仔细阅读中华人
6、民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和可以长期保持笔迹的墨水或打印，笔迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或重要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未拟定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。5.表格中的“”，表达可供选择，在选中内容前的“”内画。6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文献”均为复印件，经申请人署名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
