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1、三级中医医院评审检查记录表第一局部 中医药服务功能（600分）注：6.5. 1中医特色护理质量评价检查可参考中医医院中医护理工作指南要求，评价内容包括（一）涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质 最、终末质量。（二）护理工作核心制度的落实。（三）中医专科专病的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理.、用药护理等方面的护理实施情况。 （四）中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。（五）护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。检查时间：年一月日专家签名：第五章 护理质量管理（40分）评价指标评价方法评分细那么分值实得分扣分原因5. 1加强护
2、理质 量管理，制定护理 制度、常规和操作 规程。（5分）依据法律法规、行业指南、标 准，制定护理工作制度、常规和操作 规程，定期开展培训。查阅相关资料。未依据法律法规、行业指南、标 准制定护理制度、常规和操作规 程，不得分；未开展培训，扣2 分；培训记录不全面，扣1分。35. 1.2有护理质量与平安管理委员 会，实施护理质量管理工作。查阅相关资料。未建立委员会，不得分；相关记 录未表达持续改进，扣1分。25.2护理人力资 源配备与医院的 功能和任务一致。制定并落实分级护理卤位职 责，实施护理人员分级管理，护理人 员知晓本岗位的职责要求。查阅相关资料，并现 场考核2名护士。未实施分级管理.，或无
3、岗位职责， 不得分；护士不知晓本岗位职责， 每人扣1分。2（7分）5. 2. 2有护理单元护理人员的配置依 据和原那么，依据护理人员能力、专业 特点，合理配置护理人力资源，表达 护理人员能力与病人危重程度相符 的原那么。查阅相关资料，实地 考查，并随机抽查内 科系统、外科系统病 区各2个，重症监护 病房。无配置原那么，或每位护理人员平 均负责病人数8人，不得分；护 理人员能力与病人危重程度不相 符，扣1分。25. 2. 3有各级护理管理部门紧急护理 人力资源调配的规定，有执行方案。 有实行弹性护理人力资源调配的人 员储藏，落实到位。查阅评审周期相关资 料。无各级护理管理部门紧急护理人 力资源调
4、配的规定，无人员储藏， 或无执行方案，不得分；统一调 配不到位，扣0.5分。15.2. 4有护理人员的绩效考核制度， 有相关实施方案，表达工作量、质量、 满意度、护理难度、技术要求等要素。查阅评审周期相关资 料。无绩效考核制度，或无实施方案， 不得分；未表达护理工作量、质 量、满意度、护理难度和技术要 求，扣1分。25. 3根据分级护 理（WS/T431-2013）的原那么和要求实 施护理措施。（8 分）5. 3. 1执行护理分级原那么和要求， 护理人员掌握分级护理的内容。查阅相关资料，并考 核2名护士。无分级护理制度，不得分；不掌握 分级护理内容，每人扣1分。25. 3. 2科室对分级护理落
5、实情况 进行定期检查并有记录。查阅评审周期相关资 料，并实地考查。未进行定期检查，或无记录，不 得分；记录不全面，扣1分。25. 3. 3主管部门对分级护理落实 情况进行定期检查、评价、分析，对 存在的问题及时反应，并提出整改建 议。未定期检查、评价、分析记录， 不得分；少于每月1次，扣0.5 分；整改未落实，扣0. 5分。45.4实施责任制 整体护理，为患者 提供全面、全程、 专业、人性化护理 服务，优质护理服 务落实到位。（145. 4.1医院有优质护理服务实施方 案，有保障制度和措施及考评激励机 制，并落实到位。查阅相关资料，并抽 查2项措施的落实情 况。无规划目标及实施方案，或无保 障
6、制度和措施及考评激励机制， 不得分；措施未落实，每项扣1 分。2优质护理服务病房覆盖率 100%o查阅相关材料，并实 地考查。未到达100%,不得分。2分）5. 4. 3根据“以病人为中心”的整体 护理工作模式，制定实施方案，表达 护理人员工作中的责任制，护理人员 掌握相关的知识，并结合患者实际情 况实施护理，表达全面、全程、专业、 人性化。查阅相关资料，并现 场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员 未掌握相关的知识，未结合患者 实际情况实施护理，每人扣1分； 未表达全面、全程、专业、人性 化，每人扣1分。65. 4. 4有危重患者护理常规，护理人 员具有危重患者护理的相关理论知 识与操
7、作技能，护理措施到位，平安 措施有效，记录规范。查阅相关资料，并查 看1名危重患者护理 情况（ICU或CCU患 者）。无常规，不得分；护理人员未掌握 患者的病情，扣1分；护理措施 不到位、记录不完整，扣1分。25. 4. 5护理技术操作规范。现场随机抽查2个病 区护理技术实际操作 情况。不符合要求，每人扣1分。25.5按照特殊护 理单元的相关管 理规范进行质量 管理与监测。（6 分）5.5. 1建立急诊室、ICU、手术室、 消毒供应中心（室）、血液净化中心（室）各项规章制度、岗位职责及操 作常规，有考核及记录。查阅相关资料，并现 场考查。无各项规章制度、闵位职责及操 作常规，不得分；未进行考核
8、， 扣1分；记录不完整，扣1分。2护理部制定急诊室、ICU、手 术室、消毒供应中心（室）、血液净 化中心（室）护理质量标准，并监测 改进效果。查阅相关资料，并现 场考查。无质量标准，不得分：未监测改 进效果，扣1分；记录不完整， 扣1分。25.5. 3.落实手术室10大平安目标。查阅评审周期相关资 料，实地考查，并随 机考核护理人员2 名。未落实，每发现一处，扣0. 3分； 护理人员不知晓，每人扣0.2分。15. 5. 3消毒供应中心（室）质量控制 符合要求，表达持续改进。查阅评审周期相关资 料，并实地考查。未建立质控指标，不得分；质量 质控不符合要求，不得分；缺少 相关记录，扣0.5分；未表
9、达持 续改进，扣0.5分。1第五章 护理质量管理（40分）评价指标评价方法评分细那么分值实得分扣分原因5. 1加强护理质 量管理，制定护理 制度、常规和操作 规程。（5分）依据法律法规、行业指南、标 准，制定护理工作制度、常规和操作 规程，定期开展培训。查阅相关资料。未依据法律法规、行业指南、标 准制定护理制度、常规和操作规 程，不得分；未开展培训，扣2 分；培训记录不全面，扣1分。35. 1.2有护理质量与平安管理委员 会，实施护理质量管理工作。查阅相关资料。未建立委员会，不得分；相关记 录未表达持续改进，扣1分。25.2护理人力资 源配备与医院的 功能和任务一致。（7分）制定并落实分级护理
10、岗位职 责，实施护理人员分级管理，护理人 员知晓本岗位的职责要求。查阅相关资料，并现 场考核2名护士。未实施分级管理，或无岗位职责， 不得分；护士不知晓本岗位职责， 每人扣1分。25. 2. 2有护理单元护理人员的配置依 据和原那么，依据护理人员能力、专业 特点，合理配置护理人力资源，表达 护理人员能力与病人危重程度相符 的原那么。查阅相关资料，实地 考查，并随机抽查内 科系统、外科系统病 区各2个，重症监护 病房。无配置原那么，或每位护理人员平 均负责病人数8人，不得分；护 理人员能力与病人危重程度不相 符,扣1分。25. 2. 3有各级护理管理部门紧急护理 人力资源调配的规定，有执行方案。
11、 有实行弹性护理人力资源调配的人 员储藏，落实到位。查阅评审周期相关资 料。无各级护理管理部门紧急护理人 力资源调配的规定，无人员储藏， 或无执行方案，不得分；统一调 配不到位，扣0.5分。15.2. 4有护理人员的绩效考核制度， 有相关实施方案，表达工作量、质量、 满意度、护理难度、技术要求等要素。查阅评审周期相关资 料。无绩效考核制度，或无实施方案， 不得分；未表达护理工作量、质 量、满意度、护理难度和技术要 求，扣1分。25. 3根据分级护理（WS/T431-2013） 的原那么和要求实 施护理措施。（8 分）5. 3. 1执行护理分级原那么和要求， 护理人员掌握分级护理的内容。查阅相关
12、资料，并考 核2名护士。无分级护理制度，不得分；不掌握 分级护理内容，每人扣1分。25. 3. 2科室对分级护理落实情况 进行定期检查并有记录。查阅评审周期相关资 料，并实地考查。未进行定期检查，或无记录，不 得分；记录不全面，扣1分。25. 3. 3主管部门对分级护理落实 情况进行定期检查、评价、分析，对 存在的问题及时反应，并提出整改建 议。未定期检查、评价、分析记录， 不得分；少于每月1次，扣0.5 分；整改未落实，扣0.5分。45.4实施责任制 整体护理，为患者 提供全面、全程、 专业、人性化护理 服务，优质护理服 务落实到位。（14 分）5. 4. 1医院有优质护理服务实施方 案，有
13、保障制度和措施及考评激励机 制，并落实到位。查阅相关资料，并抽 查2项措施的落实情 况。无规划目标及实施方案，或无保 障制度和措施及考评激励机制， 不得分；措施未落实，每项扣1 分。25. 4.2优质护理服务病房覆盖率100%。查阅相关材料，并实 地考查。未到达100%,不得分。25. 4. 3根据“以病人为中心”的整体 护理工作模式，制定实施方案，表达 护理人员工作中的责任制，护理人员 掌握相关的知识，并结合患者实际情 况实施护理，表达全面、全程、专业、 人性化。查阅相关资料，并现 场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员 未掌握相关的知识，未结合患者 实际情况实施护理，每人扣1分； 未
14、表达全面、全程、专业、人性 化，每人扣1分。65. 4. 4有危重患者护理常规，护理人 员具有危重患者护理的相关理论知 识与操作技能，护理措施到位，平安 措施有效，记录规范。查阅相关资料，并查 看1名危重患者护理 情况（ICU或CCU患 者）。无常规，不得分；护理人员未掌握 患者的病情，扣1分；护理措施 不到位、记录不完整，扣1分。25. 4. 5护理技术操作规范。现场随机抽查2个病 区护理技术实际操作 情况。不符合要求，每人扣1分。25.5按照特殊护 理单元的相关管 理规范进行质量 管理与监测。（6 分）5.5. 1建立急诊室、ICU、手术室、 消毒供应中心（室）、血液净化中心（室）各项规章制度、岗位职责及操 作常规，有考核及记录。查阅相关资料，并现 场考查。无各项规章制度、岗位职责及操 作常规，不得分；未进行考核， 扣1分；记录不完整，扣1分。2护理部制定急诊室、ICU、手 术室、消毒供应中心（室）、血液净 化中心（室）护理质量标准，并监测 改进效果。查阅相关资料，并现 场考查。无质量标准，不得分；未监测改 进效果，扣1分；记录不完整， 扣1分。25.5. 3.落实手术室10大平安目标。查阅评审周期相关资 料，实地考查，并随 机考核护理人员2 名。未落实，每发现一处，扣0. 3分； 护理人员不知晓，每人扣0.2分。15
