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1、内科学第一单元呼吸系统疾病一、慢性支气管炎(咳嗽、喘证）1、中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱,脾虚生痰,肾气虚衰2、体现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。 发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复肺气肿 每年发病合计个月并持续年或以上。3、分期:颁发发作期,慢性迁延期,临床缓和期、西医治疗急性发作期首要治疗是控制感染内酰胺类，大环内酯类,喹诺酮类5、中医治疗风寒犯肺三拗汤加减风热犯肺麻杏石甘汤加减痰浊阻肺二陈汤合三子养亲汤痰热郁肺桑白皮汤寒饮伏肺小青龙汤肺气虚补肺汤肺脾气虚玉屏风散合六君子汤肺肾阴虚沙参麦冬汤合六味地黄丸二、支气管哮喘(哮病)1、发病机制：(1)体液和细胞免疫共同介导（2）气道慢性炎症哮喘的本
2、质()气道高反映性共同病理生理特性(4）胆碱能神经功能亢进2、中医病机宿根宿痰伏肺病变脏腑:病位在肺,与脾、肾、肝、心密切有关3、体现 特性:发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 持续状态:哮喘持续24小时发作时线：可见两肺透光度增长4、西医治疗(）2受体激动剂首选沙丁胺醇，特布她林；丙卡特罗,沙美特罗，福莫特罗()茶碱类(氨茶碱）克制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。(3)抗胆碱药阻断气道平滑肌上胆碱受体(4）激素克制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放,减少组胺的形成5、中医治疗寒哮射干麻黄汤热哮定喘汤肺虚玉屏风散脾虚六君子汤肾虚-肾气丸或
3、七味都气丸三、肺炎(咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）(一）病因病理、病因（1）细菌性肺炎:链球菌；葡萄球菌;克雷伯杆菌；军团菌 克雷伯杆菌肺炎是医院获得性肺炎的重要致病菌(2）病毒性肺炎在呼吸道感染性疾病中比例高90（3）支原体肺炎()真菌性肺炎()肺炎衣原体肺炎(6）非感染性肺炎:放射性肺炎;吸入性肺炎2、病理肺炎链球菌肺炎病理变化分期：充血期;红色肝变期;灰色肝变期;消散期(二）中医病机：病位在肺,与心、肝、肾关系密切(三）体现:1、细菌性肺炎(1)肺炎球菌肺炎：起病急,寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰呼吸困难休克肺中毒肺肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音并发症少见(）葡萄球菌肺炎高热，咳嗽,粉红色乳
4、状痰,伴全身毒血症循环衰竭两肺散在湿啰音并发症：单个或多发性肺脓肿气胸或脓胸（3）克雷伯杆菌肺炎起病急，高热,痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀可有典型的肺实变体征并发症：单个或多发性脓肿；败血症,甚休克（4)军团菌肺炎轻者流感症状，初期可有消化道症状急性病容,呼吸急促,重者发绀。体温上升与脉搏不成比例并发症：初期多系统受累是本病的特点2、病毒性肺炎 阵发性干咳。(老幼)呼吸困难，紫绀,嗜睡,精神萎靡 严重:呼吸浅速，肺部叩诊过清音,喘鸣音,三凹征并发症：少见、支原体肺炎 持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状 咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大4、真菌性肺炎（1）肺放线菌病 起病缓慢,低热或不
5、规则发热，粘液或脓性痰 痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒” 贫血、消瘦、杵状指 并发症：脓胸和胸壁瘘管（2）肺念珠菌病支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽,点状白膜; 肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味并发病多发性脓肿、肺炎衣原体肺炎体现轻,咽痛,干咳,可持续数月6、非感染性肺炎(1）放射性肺炎刺激性干咳,气急和胸痛,呈进行性加重放射部位皮肤萎缩和硬结，浮现色素沉着并发症:肺动脉高压和肺源性心脏病（)吸入性肺炎咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急急性期双肺有较多湿啰音,伴哮鸣音(四）治疗尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选1、细菌性肺炎（）肺炎球菌肺炎首选青霉素(2)葡萄球菌肺
6、炎耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素（3)克雷伯杆菌肺炎三、三代头孢菌素+氨基糖苷类（4）军团菌肺炎首选红霉素2、病毒性肺炎抗病毒3、肺炎支原体首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类4、真菌性肺炎抗真菌、肺炎支原体肺炎首选红霉素6、非感染性肺炎(五)中医治疗邪犯肺卫三拗汤或桑菊饮痰热壅肺麻杏石甘汤合苇茎汤热闭心神清营汤阴竭阳脱生脉散合四逆汤正虚邪恋竹叶石膏汤四、肺结核(肺痨，劳瘵，急痨,劳嗽,尸疰,虫疰）(一)病理炎性渗出、增生和干酪样坏死 三种病理变化多同步存在病理过程:体现为破坏与修复同步进行(二）中医病机:病位在肺，与脾肾关系密切,也可波及心肝（三）治疗具有独特的杀菌作用,能杀灭酸性环境中的结核菌
7、：吡嗪酰胺最常用的抗结核药异烟肼重要不良反映为第VIII对颅N损害的氨基酸苷类:链霉素(四）中医治疗肺阴亏损月华丸阴虚火旺百合固金汤事秦艽鳖甲散气阴耗伤保真汤阴阳两虚补天大造丸五、原发性支气管肺癌(肺癌,肺积，息贲）多来源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血行转移(一)病理1、解剖学分类：中央型肺癌：发在段至主支气管,以鳞癌多见。占肺癌/周边型肺癌2、组织学分类(1)小细胞肺癌(小细胞未分化癌)恶性限度最高(2）鳞癌（鳞状上皮细胞癌)最常用的类型（3)腺癌(4)细支气管-肺泡癌（5)大细胞癌(大细胞未分化癌）（6)鳞腺癌(二)诊断初期,刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血 中期,胸痛，呼吸困难,声音嘶哑,上
8、腔静脉阻塞综合征 晚期，恶病质诊断的最可靠手段痰细胞学、组织病理学检查六、慢性肺源性心脏病(心悸，肺胀，喘证,水肿)（一)病因最常用的病因慢性支气管炎和阻塞性肺气肿(二)体现1、代偿期：慢性咳嗽,咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力2、失代偿期：急性呼吸道感染为最常用的诱因缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象重要并发症:肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、IC七、慢性呼吸衰竭（喘证，喘脱,闭证，厥证）(一)病因最常用的慢性阻塞性肺疾病(二)中医病机病位在肺，与脾、肾、心关系密切本虚标实:本虚：肺脾肾心虚;标实：痰浊，瘀血,水饮（三）血气分析 型
9、呼衰:aO20，O20 II型呼衰:PaO25和（或）PO 代偿性呼酸：PaO2升高，pH正常，HO3-升高失代偿性呼酸：PaC2升高，pH5%)吸氧I型呼衰：予以持续低浓度给氧使颈动脉窦兴奋性减少第二单元循环系统疾病一、心功能不全(一）病因心排出量下降,周边器官供血局限性1、心肌收缩力减少缺血性心肌损害(如冠心病的心绞痛）2、前负荷增长心脏瓣膜关闭不全（如积极脉瓣关闭不全)3、后负荷增长如高血压、积极脉瓣狭窄右心后负荷增长阻塞性肺气肿左心后负荷增长回心血量增长4、严重心律失常如迅速性心律失常(二)左心衰以肺淤血及心排血量减少和器官低灌注临床体现为主1、症状：劳力性呼吸困难最早症状 心源性哮喘
10、,咳嗽,咳痰，咯血2、体征：两肺底湿啰音；心脏扩大,心率加快,肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉(三）右心衰以体循环静脉瘀血体现为主、症状：腹胀,食欲不振，恶心呕吐,肝区胀痛少尿及呼吸困难2、体征:右心室扩大,颈静脉怒张,肝-颈静脉反流征+,水肿 胸水和(或)腹水,肝肿大。晚期可有黄疸、腹水 鉴别右心衰与肝硬化的要点腔静脉压升高(四）治疗、利尿剂小剂量,逐渐加量急性肺水肿首选速尿充血性心衰时不适宜用甘露醇2、血管紧张素转换酶克制剂（CE)3、洋地黄心衰伴迅速心室率的房颤禁忌:窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞不良反映：心律失常,以室性期前收缩最常用中毒解决:停药 迅速性心律失常：钾不低苯妥英钠低钾补
11、钾 缓慢性心律失常阿托品二、心律失常(一)迅速性心律失常1、室上性心动过速颈动脉按摩能使心率忽然减慢体现：心率快规则，P波浮现QRS之后,ST段与T波可无变化2、早搏（1)房早:提早浮现的P；P012;QRS正常;代偿期间歇多不完全（2）房室交界性早搏：提前浮现的QRS,其前无有关波;QRS形态正常;代偿间歇多完全(3）室性期前收缩:QRS提早浮现，畸形、宽敞,其前无有关P波；T波亦异常宽敞;代偿间歇完全3、室性心动过速（室颤）:QR畸形,T波方向与Q主波方向相反；没有波；频率15220次/分是电复律的绝对适应证4、房颤:房颤心室率快而不规则；QR波和T波形状变异。最容易引起房颤是：风心病二尖
12、瓣狭窄、房扑:P波消失，代之以F波;Q波和T波形态正常(二）缓慢性心律失常1、窦缓:心率4-60次/分;常伴窦性心律不齐 治疗：4次/分阿托品2、房室传导阻滞（）I度房阻：窦性P波,其后有RS；PR间期延长0.2（2）I度房阻I型：PR期延长，RR缩短,直到P波后无Q浮现II型:P-R间期固定;波忽然不能下传而QRS波脱漏 治疗:异丙肾;阿托品()III度房阻:窦性P波，P-P间隔规则；波与QR无固定关系;心房率心室率;心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。3、病窦综合征：持续、严重,有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏;动过缓与心动过速交替浮现治疗：阿托品,麻黄素,异丙肾三、心脏骤停（一
13、）病因:最常用的是冠心病及其并发症左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素(二)治疗：一方面捶击复律,另一方面是清理呼吸道,保持气道畅通1、除颤和复律 室颤的首选治疗措施非同步直流电击除颤2、药物利多卡因利于心脏保持电的稳定性难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选胺碘酮急性高钾引起的顽固性室颤予以钙剂缓慢性心律失常心无脉搏常用肾上腺素，阿托品肾上腺素维持稳定心电与血流动力学的首选药异丙肾治疗原发性或民除颤后心动过缓3、复苏能否成功的核心恢复有效心律基本复苏的目的建立人工循环 心肺复苏最后成败的核心脑复苏四、原发性高血压 血压调节机制: 急性调节:通过压务感受器及交感神经活动来实现 慢性调节：通过肾素-血管紧张素醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完毕(一）病理 初期重要变化周身小动脉痉挛 持续近年后,病变最明显的是肾细小动脉硬化（二)体现、原发性醛固酮增多症重要临床特性:长期的血压增高和顽固的低钾血症2、皮质醇增多症可见:尿中17羟类固醇聝7-酮类固醇增高（三)并发症 国内高血压最常用的死亡因素脑血管意外 急进型高血压最常用的死亡因素尿毒症
