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1、医保管理工作制度 为保证参保人员享受基本医 疗服务，促进社会保障及 卫生事业健康发展 ， 根据山西老年康复医院基本医 疗保 险定点机构管理 试行 办 法、山西 老年康复医院基本医 疗保 险定点机构考核 办法及山西老年康复医院 农村合作医 疗协约 式管理规定等有关文件精神，为进一步规范我院的 医保管理工作，特制 订本制度。一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原 则，合理检查 、合理治疗、合 理用 药，不断提高医疗质 量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服 务。 优化就医流程，为就诊病人提供 优质 、便捷、低廉、高效的医疗环境。3、严格执行山西老年康复医院基本
2、医 疗保险药品目 录、山西老年 康复医院农村合作医 疗用药目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到 因病施治、合理 检查 、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质 量。4、诊疗中，凡需提供超基本医 疗保险支付范 围的医疗服务，需由参保 人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并 签字。未征得病人 许 可，擅自使用目录外药品及诊疗项 目、医疗服务设施，引起病人投诉，除 承担一切 费用外，按投诉处理。5、严格掌握各种大型 仪器设备的检查和治疗标 准，需要检查大型仪器 设备的病人，按医保要求 办理相关手续，由分管院长审批后，方可有效。6、严格掌握医保病人的入、出院 标准。医保病人就 诊时，应核对医保 手
3、册，进行身份 验证 ，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工 伤等非医 保基金支付范 围的病人列入医保基金支付。7、住院病 历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院 带药需符 合病情及相关 规定。处方及住院病 历，应妥善保存 备查 ，处方至少保存 2 年，住院病历至少保存 15年。8、病人住院期 间需转上级医院门诊检查 （不包括治疗项目），应告知病 人事先 办理转院核准手 续。病人需转院治 疗的，医院应事先开具 转院核 准表，由病人到医保中心 办理核准手 续 。9、严格按照太原市医疗收费标准收费，不得擅自立项，抬价、不巧 立名目。10、特检特治审核表或检查治疗申请单及记账单据须留存备查。 1
4、1、 一个医保考核年度内，所有参保病人超基本医 疗支付范 围的医 疗费用控制在其医 疗总费 用的5%以内，所有参保病人医 疗费用个人自 负控制在其医 疗总费用的30%以内。自费药品占参保人 员总药品费用的 10%以内。12、严禁误导 消费、开大处方、重复检查 。如有利用参保患者的名 义 为自己或他人开 药、检查 治疗的，经查 清核 实后将 进行处罚，并取消医 保处方权。二、医保用药及药房管理1、严格按山西省基本医疗保险药品目要求，根据医院实际情 况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人用 药需要。2、及时向医保机构提供医院 备药 清单，包括药品商品名、通用名和 剂型等详细资 料。3、患者出院
5、 带药，与病情相关药品不超 过半个月量，辅助用药限带 一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病 历中作好记载。治疗项目不属 于出院 带药 范围。4、医务人员应熟悉药品目录的有关内容，对控制用 药应严 格药 品目录规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指 标合，并 经主管院长审批方可使用，有效期最 长为5天。门诊病人使用营养类药品 一律自费。5、使用中 药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或 二味饮片）。6、按药品采购供应制度采 购药品7、划价正确8、医保用药占医院药品目录比例不低于 90%，不得串换药，不得调 配无医 师签名处方的药品。三、费用结算及财务管理1认真查对参保人 员
6、的医保证，把好挂号、收费关，按县医保中 心医疗费管理的要求，严格收费标准。2配备专人负责与县医保中心医 药费结 算和衔接工作，并按医保 规定提 供相关 资料。3新增医疗项目及时以书面形式向县医保中心上 报4严格执行医保中心的 结报制度，控制各项相关指 标，正确执行医疗收 费标准。5对收费操作上发现问题 ，做到及时处理，并有相关处理记录6参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和 财务部门做 到耐心接待，认真解 释，不推诿。1、严 格按山西老年康复医院基本医 疗保险定费用结算试行办 法的有 关规定，按时上报核对无误有费用结算申报表，要求各类报表内容项 目齐全、数据正确、保存完整。2、因现
7、在医保中心 还未实现计 算机 结算，门诊未报销，参保患者的 住院 结算待医保中心 审核拨付后，再发与住院参保人。3、医疗保险费用实行总额控制，每季度一平衡，轻患、重患平均计 算，超出总额主治医生自付。附： 1、山西老年康复医院 医保管理领导小组及其职责2、 山西老年康复医院 医保住院病人管理制度山西老年康复医院二00九年九月一日山西老年康复医院医保住院病人管理制度为加强对医保住院病人的管理，保障参保人在我院留医的权益与待遇，切实为参保 人提供优质、安全、规范的服务，根据 山西老年康复医院 社会保险定点医疗 机构服务协议书的规定，制定如下制度。第一条 工作人员应保证需要住院的参保人能够得到及时规
8、范的治疗。拒绝将不符合住院条 件的参保人员收入住院或挂名住院，如发生无故拒收符合入院标准的伤病参保人 （ 尤其是急、危、重病伤者）或以各种借口推诿伤者，由相关责任人承担拒收所 造成 的全部责任。第二条 及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续。不得将应当在门诊检查治疗的参 保患者收入院治疗，不得将未达出院标准的参保患者强行办理出院。第三条 参保人留医期间不得擅自离院，如果确有特殊情况需要外出，务必书写请假条，并 声明外出期间责任自负，科内负责医师签署意见后报送医保办审批，经审核同意后 方可离院。科室及医保办均需登记备案。第四条 住院参保患者未办请假手续私自外出一次者予以警告；再次私自外出者，一律劝其 出院。山西老年康复医院二00九年九月一日山西老年康复医院医保工作管理领导小组组 长 ：副组长：成员：职责：1由分管院长负责 ，不定期召开会议，研究医保工作。2贯彻 落实上级有关医保的政策 规定。3监督检查 本院医保制度 规定的 执行情况。4及时查处违 反医保制度 规 定的人和事，并有相关 记录山西老年康复医院二00九年九月一日
